日外会誌. 122(4): 398-403, 2021
特集
直腸癌治療の温故知新
7．術後合併症―縫合不全の回避に向けた対応―
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東邦大学医療センター大森病院 消化器センター外科 金子 奉暁 , 船橋 公彦 , 牛込 充則 , 鏡 哲 , 吉田 公彦 , 長嶋 康雄 , 三浦 康之 , 栗原 聰元 |
直腸癌手術における縫合不全は，術後合併症のなかで最も重要なものの一つである．手術の長い歴史のなかには，縫合不全の回避を目指し様々な視点から多くの研究・対応がなされてきた．男性，腫瘍の位置，大きい腫瘍径は，直腸癌手術においての特徴的な縫合不全のリスク因子と考えられる一方で，縫合不全の発生には多くの要因が複雑に関連しているため術前・術中・術後において多角的な視点に立っての戦略が必要である．
最近ではIndocyanine green（ICG）蛍光測定法による腸管血流評価を利用した縫合不全対策が注目されている．更にLaser speckle flowgraphyやthermographyによる腸管血流評価の新しい試みも行われており，今後の結果が期待される．
キーワード
直腸癌, 縫合不全, 術後合併症, 低位前方切除術
I．はじめに
直腸癌手術における縫合不全の発生は，6.3～15.9％1)
2)とされている．一端，縫合不全が発症すると，入院期間の延長をはじめ，経済的損失を増加させるばかりではなく3)，長期的には再発率の増加や生存率の低下など予後への影響も大きい4)．そのため，縫合不全の回避に向けた対応は，直腸癌手術の長い歴史において重要な課題の一つであり，様々な視点から研究が行われてきた．
本稿では，縫合不全の回避に向けた対応について，最近の話題を含めて文献的考察を加えて解説する．
II．縫合不全のリスク因子
術前に患者が潜在的に有する縫合不全のリスク因子を把握することは，縫合不全防止のために重要である．文献的には，男性2)
5)
～
7)，腫瘍径2)
5)
8)，低アルブミン血症2)，腫瘍の位置（肛門縁からの距離が短い）2)
6)
7)
9)，病期の進行度1)，術前化学療法6)，術前放射線化学療法1)，多臓器合併切除2)などが縫合不全の高リスクとして報告されている．なかでも，男性，腫瘍の位置，大きい腫瘍径は，特徴的な縫合不全の高リスク因子であり，手術の難易度を高くする要因でもある．また，リスク因子が複数ある場合には，より縫合不全の発生が高かったとする報告1)もあり，複数のリスク因子を持つ患者には十分な注意が必要である．リスク因子を利用した対策として，縫合不全予測ノモグラフを作成し，高リスク患者に対する対策を十分行うことで，縫合不全の減少や重症化を防止する試みが行われている2)．
III．縫合不全の回避に向けた対応策
縫合不全の発生の背景には多くの因子が複雑に関与している可能性があるため，多角的な視点に立っての回避に向けた戦略が必要とされる．
1．術前対応
（1）術前機械的腸管洗浄および経口抗生剤内服
腸管内容物や消化管内の細菌による吻合部の汚染は，縫合不全の原因になりうると考えられ，以前より術前に機械的な腸管洗浄が行われてきた．しかし，4,859人を対象としたメタアナリシスでは縫合不全率を減少させなかったように10)，機械的腸管洗浄のみでは縫合不全の発生防止に効果は期待できないという考えが一般的になってきている．機械的洗浄に経口抗生剤を組み合わせたものについては，American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program（ACS NSQIP）のデータベースをもとにした検討で，縫合不全の発生防止に効果を示した報告がある（5.7％ vs. 2.8％，P＝0.001）11)一方で，同じデータベースを利用した検討で経口抗生剤単独でも効果を示した報告12)もあり，評価は一定していない．経口抗生剤単独，機械的腸管洗浄と経口抗生剤の組み合せについては，その利点や縫合不全防止効果を評価するのには十分なエビデンスがないため，今後のさらなる検討が必要である．
2．術中対応
（1）直腸の切離・吻合
直腸癌手術においてdouble staple technique（DST）法は括約筋温存に大きな貢献をもたらし，今やDST法は直腸癌に対する括約筋温存術においては標準術式として広く普及している．しかし，DSTの過程で直腸切離に要するステープリングの多さは縫合不全のリスク因子となる9)
13)．開腹手術に比べて直腸切離が難しくなる腹腔鏡手術では，ステープラーの挿入スペースが狭い中での不十分な腸管牽引や不適切な角度での直腸切離は，ステープラーの複数回使用の大きな原因となっている1)．この対応として，ポート挿入部位の工夫14)，恥骨上部のポート部位を利用した小切開創からの垂直な直腸切離13)や計画的2回切り15)の有用性が報告されている．この他，Kawadaら8)は吻合に際して口側・肛門側の腸管壁の厚さが均一化され，適切な形にステープルが形成されるためには，発射前の予圧をかけることの重要性を報告しており，予圧をかける事により縫合不全を減少させたとしている．また，自動吻合器のアンビルヘッドの大きさが縫合不全のリスクになっている報告もある．アンビルヘッドサイズの25mmと29mmの比較では，縫合不全の発生に差がなかったとする報告８）がある一方で，Kimら9)は31mm以上のアンビルヘッドサイズが縫合不全のリスク因子になったと報告している．その原因として，大きなアンビルヘッドの挿入により過度に進展し薄くなった直腸壁が吻合部への血流供給不足を引き起こしたと考察している．
（2）リークテスト
リークテストには，経肛門的に直接あるいはカテーテルを通してエアーを入れて行う方法と内視鏡を用いて行う方法がある16)．内視鏡を用いた場合は，出血の有無や形成された腸管切離線が正確かも合わせて観察できる利点がある．Sasakiら17)は，腹腔鏡下手術で経肛門的にDST法で吻合を行った患者148人をレトロスペクティブに検討し，リークテスト陽性例に吻合のやり直しを行い，場合によってはストーマ造設やエアーリークがなくなるまで縫合補強を加えることで，術後縫合不全を認めなかったとの報告をしている．一方，5,283人を対象としたメタアナリシスでは，リークテスト陽性例に修復を行っても縫合不全は減らなかったと報告されている16)．しかし，この検討ではリークテストの施行基準や施行方法の違いによるバイアスが存在し，リークテスト陽性例に対する修復も，縫合不全を防止するような効果的なものが行えていなかった可能性がある．いずれにしても，リークテストの実施は縫合不全のリスクの高い患者を特定するうえで有用であり，縫合不全防止に向けて一定の役割を担ってくれるものであると考えられる．しかしながら，縫合不全防止の有用性を検証するには，リークテストの施行基準，リークテストの方法（内視鏡使用の有無，注入するエアーの量など），縫合不全の定義，修復方法などが統一された検討が必要である．
（3）Diverting stomaの造設
Diverting stoma造設は，縫合不全対策としてもっとも利用されている方法の一つである．11,429人を対象としたメタアナリシスでは，Diverting stoma造設によって縫合不全が減少したと報告されている18)．また，Hamabeら7)は，縫合不全のリスク因子を持つ高リスク群と持たない低リスク群に分けて，ストーマ造設の有無による縫合不全率の違いを検討しており，低リスク群では縫合不全率に違いは無かったが，高リスク群ではストーマ造設によって縫合不全率が低下したと報告している．その一方でParkら1)の1,609人を対象としたレトロスペクティブな検討やShiomiら5)の1,014人を対象とした多施設共同前向き研究の結果では，縫合不全の発生率を減少させなかった．このような背景からDiverting stoma造設が，縫合不全を防止するかについては議論の分かれるところである．しかしながら，縫合不全の重症化防止に関しては，Shiomiら5)の結果をはじめ，メタアナリシスでも18)その有用性は示されている．但し，Diverting stomaに関連した様々な合併症の報告もあり19)，造設に当っては，それらも考慮して適応を決める必要がある．
（4）左結腸動脈の温存
左結腸動脈の温存は，腸管血流を維持し縫合不全を減少させる可能性がある．本邦の28施設888人を対象とし，レトロスペクティブに検討した多施設共同研究の結果では，左結腸動脈の温存による縫合不全の防止効果を認めた（7.1％ vs 14.5％：P＝0.005）20)．一方で，JCOG0404のサブグループ解析として，631人を対象に検討された結果では，縫合不全率を有意には低下させなかった（3.0％ vs 5.0：P＝0.36）21)．しかし，この研究では左結腸動脈温存により全合併症や創合併症の発生率が有意に低かった．このことから左結腸動脈の温存は，腸管血流だけではなく自律神経，ドレナージ静脈，免疫系の機能を維持し，縫合不全，麻痺性イレウス，腸閉塞，創合併症の発生率を低下させる可能性がある21)．そのため，左結腸動脈の温存の意義については，縫合不全防止だけではなく，他の合併症の防止効果を含めて更なる検討が必要である．
（5）腹腔ドレナージ
腹腔内に留置したドレーンは，直腸切除後に出来たスペースに貯まる汚染された液体を体腔外に排出することにより腹腔内感染や縫合不全を予防すると考えられている．しかし，腹腔内のドレナージが実際に直腸癌術後に縫合不全を減少させるかは明確になっていない．Rondelliら22)は，TME（total mesenteric excision）後の腹膜外吻合症例を対象に，2,277人を対象としたメタアナリシスを行っており，ドレーン留置により縫合不全率，再手術率がいずれも減少したと報告している．一方，近年Cavaliereら23)により報告された1,702人を対象としたメタアナリシスでは，ドレーン留置による縫合不全率や再手術率の減少は認められていない．しかし，この検討ではドレーン留置群で術後死亡率が有意に低い結果であったことから，ドレーン留置患者では縫合不全の治療がより早く行われ，それにより致死的な臨床経過を回避していた可能性があったと推察される．これまでの報告では結腸癌を含めた検討が多いため，より正確な効果を検証するためには直腸癌手術症例での更なる検討が必要である．
（6）その他
吻合部の緊張を最小限にすることが，縫合不全防止に必要であることは消化器外科医の中では広く認識されており，吻合部の緊張が高いときには，手術時間を延長し脾曲の剥離を行う．しかし，縫合不全と腸管吻合部の緊張の関連性を示した研究データはない．また，長い手術時間は縫合不全のリスクの一つとして報告されている9)．その理由として，長い手術時間により，細菌への曝露や組織の損傷が増加し，その結果，手術部位の感染率が高くなる可能性が考えられている24)．また，高度の肥満，狭骨盤の男性，大きな腫瘍，肛門に近い腫瘍の位置などは，縫合不全のリスク因子であるが，手術の難易度を高くして手術時間を延長させる要因にもなりうる．
3．術後対応
（1）経肛門ドレーンの留置
経肛門ドレーンによる直腸内容のドレナージや腸管内の減圧は，吻合部を保護し，縫合不全防止のために役立つ可能性がある．Itoら25)は，69人の腹腔鏡下低位前方切除術を受けた患者を対象にレトロスぺクティブに検討を行った結果，経肛門ドレーンの未留置と術後早期の下痢が，縫合不全のリスク因子であったことから，経肛門ドレーンによる下痢便のドレナージが，縫合不全減少につながったと考察している．また，2,432人を対象としたメタアナリシスでも縫合不全の減少（RR：0.42）や再手術率の減少（RR：0.29）が示されており，経肛門ドレーンの有効性が示されている26)．これまでの検討では，チューブの種類，留置期間などが異なっているため，安全で適切な留置方法の確立や縫合不全防止効果の検証のためにも，統一した方法での大規模なランダム化比較試験の実施が期待される．
IV．最近の話題
Indocyanine green（ICG）蛍光測定法
ICG蛍光測定法は，特定の励起光を照射するとICGが蛍光発光するという特性を利用して，血流の分布を測定する方法である．ICGを静脈内に投与すると血漿蛋白と結合し，血流とともに目的腸管に到達する．その後，目的腸管に励起光照射を行い，発色の有無や発色までの時間を目安に腸管血流評価を行う．血流不良が判明した場合は，腸管切離線を血流の良好な位置に変更することで縫合不全を防止する試みがされている27)
28)．本法は，手技が簡便で，再現性が高く，汎用性に優れるという利点があり，近年の縫合不全防止の試みとして注目されている．本邦では2018年4月に蛍光法を用いた術中腸管血流評価が保険収載された．腹腔鏡下手術をはじめ，ロボット支援下手術でも使用可能で，汎用性も高いことから今後もますます普及していくと思われる．縫合不全防止効果については，唯一のランダム化比較試験では，ICG蛍光測定法使用による有意な縫合不全率の低下は認められなかったが27)，メタアナリシスではその効果が示されている28)．しかし，ICG蛍光測定法にはいくつかの短所がある．一つは，安全面の問題であり，ICGに対するアレルギーをもつ患者が存在することである．もう一つは，発色までの時間や輝度を利用した定量化の試みはあるが，現時点で一般化されていないことである．従って腸管血流有無の判定過程には，外科医の主観が入ることになる．これらの短所を補完するために最近ではLaser speckle Flowgraphy（LSFG）29)やサーモグラフィーによる腸管血流評価30)が行われており，新たな腸管血流評価方法として注目される．
V．おわりに
縫合不全防止に向けて行われてきた試みと最近の話題について述べた．縫合不全には多くの要因が関連しているため，縫合不全に向けては多角的な視点に立った戦略が必要と考える．これまでの方法に加え血流評価など，新たな試みの報告も行われており，今後の結果が期待される．
利益相反：なし
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