日外会誌. 125(3): 244-250, 2024
特集
Acute Care Surgeon―その活躍の場―
8．わが国のAcute Care Surgeryの将来像
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日本Acute Care Surgery学会理事長，国立病院機構災害医療センター院長 大友 康裕 |
外傷外科には，外科医として高い専門性が求められる．米国では “Trauma is a surgical disease”として，米国外科学会が中心となって外傷診療体制整備，外傷外科学を発展させてきている．一方，わが国では，歴史的に外傷診療は専ら日本救急医学会が担ってきた．その結果，「外傷を扱う外科医」が拠り所とする学会がない状況となっていた．そのような状況から日本Acute Care Surgery学会を設立させた．同学会では一定の指針に基づき修練を積んだAcute Care Surgeonを「Acute Care Surgery認定外科医」として認定している．外傷や救急外科症例の治療成績の改善が期待されるとともに，近年Acute Care Surgery部門が，外科医の働き方改革や病院の管理運営・収益改善に貢献する事が認識されつつある．外科医の数が増えない状況下で，外科診療の専門細分化が進み，各外科医が狭い領域のみをカバーするようになった結果，外科医不足という弊害が，全国各地の外科診療施設からの声としてあげられるようになっており，その傾向は年々増加している．こういった危機意識の広まりが，外科ジェネラリストとしてのAcute Care Surgeonが期待されている理由である．
今後，有能なAcute Care Surgeonを数多く輩出し，医療機関におけるACS部門の設置を進めていくことは，わが国における外傷外科，救急外科診療レベルの向上のみならず，外科医全体の労務環境改善や医師不足地域への必要な外科診療の提供につながり，その結果，国民の生命を守ることに貢献できると考える．
キーワード
外傷外科Trauma Surgery, 日本Acute Care Surgery学会, Acute Care Surgery認定外科医, 外科医不足, 働き方改革
I．はじめに（安部元首相の銃撃死）
2022年7月8日の安倍晋三元総理大臣の銃撃死は世界中に衝撃を与えた．特に世界各国の外科医からは強い関心が寄せられた．「死亡したと言うことは，どの臓器の損傷で，その程度はどうであったのか？それに対してどのような手術が行われたのであろう？」というように，もしも自分が執刀したとしたら，どのように手術をするだろうかと，思いを巡らせるからである．すなわち，銃撃による患者の治療は外科医が担当することが当たり前であり，「外傷は外科の疾患である」と言うことが，世界的通念である．
II．外傷外科（Trauma Surgery）の高い専門性
外傷外科では，「高度な術式を必要とする手術が少ない」，「IVRで対応する事が可能である」などの理由から，外科治療における専門性はあまり高くないのではないかとの誤解がある．ここでは，重症腹部外傷に対する緊急開腹術を例として，求められる専門性（特殊性）について紹介する．
○重症腹部外傷に対する開腹術；定時手術と異なる特殊性・専門性1)
1．開腹の決断
腹部実質臓器損傷に対する開腹の最大の適応は大量出血である．このため時間が救命のための重要なファクターであり，10～20分の開腹の遅れは時に致命的となる．FASTにより腹腔内出血が確認されたNon-responderの出血性ショックに対して，腹部CTスキャンなど検査に時間を浪費し，救命のチャンスを失うようなことがあってはならない．
2．あらゆる臓器損傷へ対応する外科技術が求められる
腹腔内出血以外の情報が無く，損傷臓器は開腹前には不明であり，開腹後に判明する．すなわち執刀医は，あらゆる臓器損傷へ対応できなければならない．術中に損傷を見逃す（特に十二指腸損傷，膵損傷，横隔損傷などは見逃されやすい）ことがないよう，系統的な腹腔内精査が必要である．また各臓器の損傷に対して適切な術式を選択する知識と選択した術式を適切に実施する外科技術が求められる．
3．胸部大動脈遮断の要否判断
開腹に先立ち，胸部大動脈遮断の要否を判断しなければならない．左第5肋間前側方開胸し横隔膜直上の胸大動脈遮断もしくは大腿動脈から逆行性に大動脈遮断バルーンを留置する．
4．消毒・皮膚切開
消毒は，頸部から膝まで，胸部・腹部の両脇は十分背側まで，広い範囲で行う．不十分な範囲の皮膚消毒によって，術中の緊急対応が遅れることがあってはならない（最悪のシナリオに基づけ）2)．
5．外傷緊急開腹（Trauma Laparotomy）
外傷緊急開腹（Trauma Laparotomy）では剣状突起から恥骨結合に至る正中切開が標準である3)．腹腔内あるいは後腹膜からの出血の際，ほとんど全ての損傷に対して，すばやく広い視野を確保することができる．
1）出血コントロール
開腹時，手術用タオル（大量に必要）にて手早く血液と凝血塊を除去する．漫然と吸引を続けても視野が確保できず，止血処置が遅れ，出血量が増加する．5カ所にタオルパッキングを実施し，出血源が判明した場合，速やかに出血コントロールを行う．proximal vascular controlの例を示す．
肝破裂；Pringle’s maneuver
拍動・拡大する後腹膜血腫（中央部）；Mattox法, DeBakey法
湧き出るような後腹膜出血（右側）；Cattel and Braasch法
2）深在性肝損傷への対応
損傷部が確認されたならば，すぐさま治療を開始したいのが外科医の心理である．しかし出血部位が深在性肝破裂であることが判明し，すでに極度のhypovolemiaの状態にある患者に，出血を伴う新たな外科操作を加えれば，急激な状態悪化を招くことになる．しばらくの間（10分から15分程度），損傷部を用手的に圧迫し，出血をコントロールし，循環を立て直すことが重要である「動くな！岩になれ！」2)．
3）Damage control Surgeryの判断
出血および腹腔内汚染のコントロールがついた時点で，手術続行の可否を決断する．Deadly Triad（死の三徴）のいずれかが出現した場合またはそれが予見される場合には，手術続行を断念し（勇気ある撤退），一時的閉腹を行う．
例えば，肝破裂に対するPerihepatic Packingを行う際，無計画に詰めただけでは，確実な止血は得られない．前述の用手圧迫の状況を維持する方向へ圧力がかかるように調整する．パッキングは思っているほど簡単な手技ではない．
その際，Open Abdominal Management（OAM）の管理法についても最新の知見を得ておく必要がある4)．
6．Damage control resuscitation4)
術前，術中，術後管理においても，「Permissive hypotension」「Hemostatic resuscitation」「Massive Transfusion Protocol」といった専門的な対応が求められる．
このように，外傷外科では高度な外科手術の技術と患者管理における専門的体制整備が求められる．たとえ肝切除術数百例の経験がある外科医であっても，極めて重症な肝損傷を救命することは困難である．
III．わが国における外傷外科の歴史的経緯
1）米国の外傷外科
前述したように，外傷外科には高い専門性が求められる．米国では，米国外科学会（American College of Surgeons）が，“Trauma is a surgical disease”として，外傷診療をリードしてきた．具体的には，外傷センター（Trauma center）が具備するべき要件／基準を1976年から“Resources for Optimal Care of the Injured Patient”3)として発行している．また外傷初期診療トレーニングプログラムであるAdvanced Trauma Life Support （ATLS）を約35年前に開発し，現在も全米で標準的研修として実施展開している．さらに全米各地の外科レジデント修練カリキュラムは，「外傷診療」を重視したものとなっている．多くの大学の外科レジデントプログラムでは，5年間の修練期間中，合計6カ月から1年の外傷・集中治療の修練を組み入れている5)．
このように米国の外科診療において，外傷は重要な位置づけにあり，前述のような高い外科技術を有することから外傷外科医（Trauma Surgeon）はMaster of Surgeonとされ，外科医のなかでも花形的存在であり，米国外科学会の理事会（Board of Regents）には，多くの外傷外科医が入っている．
2）わが国の外傷外科の歴史的経緯
わが国の交通事故死者数は昭和の中期1960年台に急増し，1970年に年間1万6,765人に達した．この死者数は日清戦争2年間の死者数1万7,282人にも迫るものであり，一種の「戦争状態」であるとして，「交通戦争」と呼ばれるようになった．当時，重症外傷に対する十分な診療体制が無かったことから，1973年，日本救急医学会が設立された．設立のコアメンバーの90％は外科医であり（表1），いわば日本救急医学は，日本外科学会から外傷外科を専門とする外科医が設立した学術団体であると言える．その後，救急医学の扱う診療領域は外傷以外にも，救急診療を要する多くの内科疾患や中毒，熱傷など多岐に渡り，また集中治療や災害医療なども扱うことから，現在10,000人超の会員の組成も，メスを持たない非外科医が主流となっている．
その結果，「わが国で外傷手術に従事する外科医には2種類ある」という状況となっている6)．
A．日本救急医学会に所属し，救命救急センターなどの救急専門部門において平時は救急初療，集中治療に従事し，手術適応の症例が来ると自ら手術を実施する外科医
B．日本外科学会に所属し，一般消化器外科などにおいて平時は定時の癌の手術に主業務として従事し，救急部門から不定期に依頼される救急手術も執刀する外科医
である．
IV．Acute Care Surgery（ACS）の必要性
1）米国におけるACSの提唱
ACSは米国で発案された新しい外科領域である．前述のように米国の外科診療において，外傷は重要な位置づけにあり，外傷外科医（Trauma Surgeon）はMaster of Surgeonとされ，外科医のなかでも花形的存在であった．しかし1990年代から，各種画像診断に基づく保存的治療の台頭や銃創の減少などにより，手術を要する外傷症例が激減した．このため外傷のみを専門とする外傷外科医は，執刀手術数維持や収入面において存続が困難となり，ましてや外傷外科医を志す若手外科医の外科修練が極めて困難となった．こういった状況を打破し，外科学の一分野として魅力を保ち，外科レジデントの価値観にも合致する新しい外科学の領域として2005年米国外傷外科学会（The American Association for the Surgery of Trauma; AAST）が，ACSを提唱した7)
8)．米国外傷外科学会が提唱したACSの概念は，“Trauma Surgery”, “Emergency Surgery”および“Surgical Critical Care”の三つの領域を包含するものであるという極めて明解なものであった．丁度そのころ，米国において，外科領域の専門細分化が過度に進んだことにより，外科的緊急事態に適切に対処可能な外科医へのアクセスが困難な状況に陥っていた．その結果，社会のニーズとしてACSへの期待がさらに高まった．現在，米国における外科系志望の医学生へのアンケート調査でも，ACSは整形外科や小児外科と並んで，最も多くの志望者数を数えている5)．
このACSという新たな外科領域は，米国内のみならず，徐々に世界に広がりつつある．
2）日本Acute Care Surgery学会の設立
前述のごとく，わが国の外傷外科診療は，日本救急医学会が担う事になっていたが，日本救急医学会は，当初は外傷外科医が集まって設立されたものの，救急医学（Acute Medicine）の専門領域（救急初期診療[ER]，外傷，中毒，熱傷，集中治療，病院前救急診療，災害医療など）にあわせて，時代の流れとともに，会員の組成も非外科系医師が主流となっている．米国の外傷外科医の学会であるAASTと英語名称は類似している日本外傷学会（The Japanese Association for the Surgery of Trauma; JAST）は，現状では日本救急医学会と類似の会員組成である．その結果，わが国では「外傷を扱う外科医」が拠り所とする学会がない状況となっていた．
そのような状況から2009年2月にAcute Care Surgery研究会を発足させ，2013年1月1日に日本Acute Care Surgery学会に名称変更した．
2000年初頭から，わが国でも米国と同様，外傷に対する外科手術の件数が激減していたこと9)，および救急部門に所属する医師は，以前から外傷以外の緊急手術を通常業務として行っていたことから，自然と「外傷外科」ではなく「Acute Care Surgery」となった10)
～
12)．
類似した診療領域で，学術活動を行っている学会として，日本外傷学会，日本腹部救急医学会がある．各学会の診療領域は，
・日本Acute Care Surgery学会；胸腹部外傷・急性腹症・急性胸部外科疾患
・日本外傷学会；全ての領域の外傷（頭部・胸腹部・骨盤・四肢）
・日本腹部救急医学会；腹部外傷・急性腹症
と区別することが可能であるが，最も重要な違いは，その所属する医師の診療科である．
・日本Acute Care Surgery学会；外科医（一般外科，消化器外科，胸部外科など）
・日本外傷学会；救急医，外科医，脳神経外科医，整形外科医，放射線科医など
・日本腹部救急医学会；消化器一般外科医，救急医，放射線科医，内科医など
である．
Acute Care Surgeryは，その名前の示すとおり，外科学の1分野であり，よって日本Acute Care Surgery学会は「外科医によって構成される学会」であることが，その存在意義である13)．
3）日本Acute Care Surgery学会認定外科医制度
ここ数年，Acute Care Surgeonを目指す外科医が急増している．彼らが標準的なACSを実践できるようになるための指針とその手順を明確にすることが日本ACS学会の責務であると考える．さらに，一定の指針に基づき修練を積んだAcute Care Surgeonの誕生は，わが国における外傷外科，救急外科診療レベルの向上につながり，これを受ける国民の利益にもつながる．上記を実践できる外科専門医3)
14)を「Acute Care Surgery認定外科医」として認定することにより，日本ACS学会の社会的責務を果たして行く．2019年12月から認定を開始し，これまでに241名（2023年4月現在）の認定外科医を認定した．
V．ACSの効能
当初，ACSの導入は，減少する外傷外科手術件数とそれに伴う臨床機会を確保し，外傷外科医の手術技術および経験の維持が主たる意義であると考えられていたが，それ以外に様々な効能がある事が認識されつつある．
1）非外傷診療成績
病院のACS部門の設置は，外傷外科治療の診療成績の維持・向上のみならず，非外傷外科緊急症例（急性腹症など）の診療成績が，統計学的に有意に改善しているとの研究結果が続々と発表されている15)
16)．
急性腹症の緊急手術の際に，通常の外科医on-callシステムに比較して，ACS部門が対応した場合，手術開始までの時間，手術時間，合併症発生率，在院日数のそれぞれが短縮・低下したという報告もある17)．
2）働き方改革や病院収支改善での効果
ここ10年以上にわたり新規の外科専門医プログラム専攻医の数が800名程度のまま伸び悩んでいる状況に加えて，外科の専門細分化が進んだことにより，診療現場では外科医不足が深刻な状況になりつつある．そのような環境下にあって，2024年4月からの働き方改革で医師の時間外労働時間の上限が法律で規制される事となれば，事態はさらに深刻となることが予測されている．そのような中，院内にACS部門を設置した病院からは，院内および地域の外科医の労働負担軽減に繋がっているとの声が上がっている．実際に医中誌で検索すると，第122回・第123回日本外科学会定期学術集会において，「ACS部門における,働き方改革に向けての交代制勤務の取り組み」「都心部救命救急センターにおけるACSの貢献」「ACSの役割と地域における包括的外傷診療体制の構築」「ACS部門における,働き方改革に向けての交代制勤務の取り組み」「集約化を行いACSの体制を作ることで，地域医療における外科医の負担を軽減できる可能性がある」といった演題発表がみられつつある．
さらに，第124回日本外科学会定期学術集会（2024年）では，「シンポジウム12 Acute Care Surgeonsが病院にもたらす効能－診療成績・院内診療体制・収益など－」が企画されている．抄録を見ると，病院の収支改善に繋がっているとの多くの発表が予定されている．
今後も，続々とAcute Care Surgery部門が，外科医の働き方改革や病院の管理運営・収益改善に貢献する事を示す報告や論文が発表されるものと予想される．
VI．おわりに
近年，わが国の外科領域でACSに関する関心が急速に高まりつつある．外科医の数が増えない状況下で，外科診療の専門細分化が進み，各外科医が狭い領域のみをカバーするようになった結果，外科医不足という弊害が，全国各地の外科診療施設からの声としてあげられるようになっており，その傾向は年々増加している．こういった危機意識の広まりが，外科ジェネラリストとしてのAcute Care Surgeonに対する関心の高まりの理由である．
一定の指針に基づき修練を積んだAcute Care Surgeonを数多く輩出し，医療機関におけるACS部門の設置を進めていくことは，わが国における外傷外科，救急外科診療レベルの向上のみならず，外科医全体の労務環境改善や医師不足地域への必要な外科診療の提供につながり，その結果，国民の生命を守ることに貢献できると考える．
利益相反：なし
文献
1) 日本Acute Care Surgery学会編：外傷外科手術スタンダード. 羊土社, 東京, 2012.
2) Hirshberg A , Mattox K : Top Knife. The art & craft of trauma surgery: TFM Publishing Ltd., 2005.
3) American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient 2014.
4) 日本Acute Care Surgery学会編：Acute Care Surgery認定外科医テキスト．へるす出版，東京，2021.
5) 大友 康裕 ：外科専門医のための外傷外科手術off-the-job training（OFF-JT），8．外科専門医の外傷修練について．日外会誌，118(5): 544-549‚ 2017.
6) 大友 康裕 ：Acute Care Surgery のいま―わが国におけるAcute Care Surgeon 育成．医学のあゆみ，265 ：298-302, 2018.
7) Committee to Develop the Reorganized Specialty of Trauma, Surgical Critical Care, and Emergency Surgery: Acute care surgery:trauma, critical care, and emergency surgery. J Trauma, 58: 614-616, 2005.
8) Jurkovich GJ : Acute Care Surgery:Concept, Practice and Training. Jap J Acute Care Surg, 1: 1-11, 2012.
9) 大友 康裕 ：外科専門医のための外傷外科手術off-the-job training（OFF-JT），1．特集によせて．日外会誌，118(5)：505，2017.
10) 益子 邦洋 ：日本Acute Care Surgery 学会の目指すもの．Jap J Acute Care Surg, 3: 1-3, 2013.
11) 大友 康裕 ：わが国においてAcute Care Surgeryをいかに整備するか？ 日本腹部救急医学会雑誌，34：949，2014.
12) 大友 康裕 ：我が国Acute Care Surgeryの現状と今後．第4回日本ACS研究会パネルディスカッションより．Jap J Acute Care Surg，3：4-9，2013.
13) 大友 康裕 ：acute care系学会の現状と将来像. Jap J Acute Care Surg，7：84，2017.
14) 大友 康裕 ：Acute Care Surgeonに求められる技術的達成度と養成カリキュラムの工夫．Jap J Acute Care Surg，5：1-3，2015.
15) Chana P , Burns EM , Arora S , et al.: A Systematic Review of the Impact of Dedicated Emergency Surgical Services on Patient Outcomes. Ann Surg, 263: 20-27, 2016.
16) To KB , Kamdar NS , Patil P , et al.: Acute Care Surgery Model and Outcomes in Emergency General Surgery. J Am Coll Surg, 228: 21-28, 2019.
17) Vergis A , Metcalfe J , Stogryn SE , et al.: Impact of acute care surgery on timeliness of care and patient outcomes:a systematic review of the literature. Can J Surg, 62: 281-288, 2019.
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