日外会誌. 126(3): 233-239, 2025
特集
進行胃癌治療の現状
2．術後障害対策における術式選択
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静岡県立静岡がんセンター 胃外科 寺島 雅典 , 松本 陽介 |
近年，胃癌に対する薬物療法の進歩は目覚ましいものがあるが，進行胃癌に対して確実に治癒を得られる治療法は依然として外科的な手術療法である．しかしながら，胃癌の術後には胃切除術後障害として何らかの後遺障害が生じることは避けられない．胃切除術後障害には，ダンピング症候群，小胃症状，下痢，消化吸収障害などの機能的障害と，逆流性食道炎，吻合部狭窄，イレウスなどの器質的障害がある．機能的障害は，胃切除と再建術式によってその程度の多寡が規定されてしまうが，器質的障害は手術時の工夫によってある程度回避する事が可能である．
胃切除範囲を縮小し，術後機能を温存しようとする術式として，幽門保存胃切除，噴門側胃切除，胃亜全摘などが挙げられるが，進行胃癌に対する適応は慎重になされるべきである．一方で，幽門保存胃切除後の胃内容鬱滞や，噴門側胃切除後の逆流性食道炎，吻合部狭窄など，これら術式に特有の術後障害があるので，その予防には充分に配慮する必要がある．空腸パウチによる代用胃を作成し，機能温存を試みる手術も一部の施設で導入されているが，術後体重減少の予防やQOL等における明確な有用性は前向きのランダム化比較試験では示されていない．
現時点で，進行胃癌に対して術後障害を予防できる術式は存在しないが，様々な術式の工夫により術後障害を軽減できる可能性はある．術後障害の評価法を含めて今後の更なる研究の発展に期待したい．
キーワード
胃切除術後障害, 機能温存手術, 幽門保存胃切除, 噴門側胃切除, 空腸パウチ再建
I．はじめに
ここ数年の胃癌に対する薬物療法の進歩には目覚ましいものがある．しかしながら，胃癌の根治を目指す治療として手術療法の果たす役割はいまだに大きい．わが国では進行胃癌に対する胃癌の手術成績は優れているものの，胃切除後には程度の差こそあれ，胃切除術後障害は不可避であり，多くの患者は根治と引き換えに何らかの症状に悩まされることとなる．こういった術後障害を回避しようとする試みが古くから検討されているが，いまだ満足のいく成績は得られていないのが現状である．本稿では，胃癌術後の術後障害および，それを克服する術式に関して解説する．
II．主な胃切除術後障害とそれを防ぐ手術の工夫
胃癌に対する胃切除後には様々な術後障害が発生する．表1に主な胃切除術後障害を示した．胃切除術後障害は，胃切除，迷走神経切除に伴って生じる機能的障害と，切除・再建に起因する器質的障害に分類される．これらの術後障害により経口摂取量の低下，筋肉量の減少による体力低下，精神的負担の増加などがもたらされ，quality of life（QOL）を低下させる要因となる．胃切除を施行する際には胃切除術後障害の病態を充分に理解し，極力それを回避するような手術の工夫が必要となる．以下に各術後障害の概要とそれを回避する手技の工夫に関して解説する．
1．機能的障害
1）．ダンピング症候群：食物の急速な小腸への流入に起因して発生し，幽門側胃切除（DG）に比べ胃全摘（TG）で多く，胃切除ではRoux-en-Y（RY）よりもBillroth Ⅰ（BⅠ）再建で多い1)．後述するような，食物が残胃に留まるような術式を選択すればある程度は予防可能であるが，進行胃癌に対しては適応が困難なことが多い．手技での工夫よりは食事指導の方がより重要と思われる．
2）．胃内容排泄遅延：胃内容の排出遅延（delayed gastric emptying; DGE）は胃切除後にはしばしば経験される．特に幽門保存胃切除（PPG）ではDGEが存在する症例では術後体重の減少やQOLの低下が指摘されている．通常のDGでも術後の内視鏡検査で食物残渣が認められる事があるが，食物残渣の存在と体重減少や愁訴との関連は明確ではない．
3）．Roux stasis症候群：DG後にRY再建された症例の約30％で，腹部膨満感，腹痛，悪心，嘔吐，食欲低下が生じる．これらの症状はRoux-Y limb movementの異常（蠕動低下，逆蠕動，異常収縮など）によって引き起こされると考えられている2)．術後早期に発生する事が多いが，長期間経過してからみられる事もある．Roux脚が長いと発生しやすく，残胃が大きい場合も発生しやすい．また，腸間膜を切離すると発生しやすいという報告もある．Roux症候群を予防するためには，DG後のRY再建では，残胃を大きくしすぎない，Roux脚を20～30cm程度とする，空腸間膜の辺縁動脈を切離しない事に留意が必要である．
4）．下痢：食物の急速な小腸内流入や腸蠕動の亢進，腸内細菌叢の変化，膵外分泌機能低下や，postcibal pancreaticobiliary asynchronyなどによって引き起こされる．軟便，水様便，排便回数の増加などが認められる．迷走神経腹腔枝を温存する事により下痢の発生頻度が低下する事も報告されている3)が，進行胃癌においては郭清が優先されるため，温存は困難である．
5）．消化吸収障害：胃切除後には，様々な消化・吸収・代謝の変化が生じる．これには胃切除，再建に伴う胃の貯留能の欠如や食物の通過経路の変化，消化管ホルモンの分泌の変化や同調不全などが影響している．近年，胃で産生されるグレリンが食欲や脂肪代謝に大きな影響を及ぼす事が報告されている．これら食欲低下や消化吸収能の低下に伴い，胃切除後には著明な体重減少が生じる．体重減少は通常術後3～6カ月間まで持続し，胃切除に比べ胃全摘でその割合が大きい4)．グレリン分泌細胞は胃の穹窿部に多く存在しているため，早期胃癌に対しては極力胃の穹窿部を温存する胃亜全摘術が行われている．但し，進行胃癌への適応には慎重な検討が必要である．
6）．乳糖不耐症：腸内細菌叢の変化により小腸粘膜のラクターゼ活性が低下する事と，胃の貯留能の欠如により乳糖が急速に小腸に流入する事により相対的乳糖分解酵素欠乏が生じる．乳糖分解酵素が欠乏すると，乳糖をグルコースとガラクトースに分解できないため，浸透圧性の下痢や大腸内発酵により，腹部膨満，悪心，腹鳴，腹痛などが生じる．乳糖分解酵素活性は上部空腸で最も高いため，RY再建など上部空腸を食物が通過しない術式では乳糖不耐症の発生頻度が高いとされている．
7）．貧血：胃切除後には，鉄欠乏による小球性貧血と，ビタミンB12欠乏による大球性貧血の両者が発生する．食餌から摂取した鉄分は胃酸によりFe3+からFe2+に酸化され十二指腸や上部空腸から吸収される．胃切除後には胃酸が欠乏したり，上部空腸の通過が早かったり，再建方法によっては上部小腸がバイパスされるため，鉄の吸収障害が発生する．Leeらは胃癌術後の69％に鉄欠乏が発症し，31％に鉄欠乏性貧血が認められたと報告している．術式別ではDGよりTGに多く，DGではBⅠよりRYに多かった5)．一方，ビタミンB12は胃の壁細胞から分泌されるcastle内因子と結合し，回腸末端から吸収される．TGではcastle内因子が欠乏する事によりビタミンB12の吸収障害が生じる．TGでは100％に，DGでは 16％にビタミンB12欠乏が発生する6)．噴門側胃切除（PG）後ではTGよりもビタミンB12の欠乏が少ない事が報告されている．
2．器質的障害
1）．逆流性食道炎：胃切除に伴う噴門部の逆流防止機構の機能低下，残胃内圧上昇，残胃排泄障害などが原因となり，残胃内にある酸性の胃液や，アルカリ性の十二指腸液の食道内逆流によって生じる．胃酸の存在下では抱合型胆汁酸とペプシンが，無胃酸下では非抱合型胆汁酸とトリプシンがそれぞれ食道粘膜に対して障害的に働く．症状としては，胸焼け，胸骨後部の痛み，つかえ感，心窩部痛，灼熱感などがある．就寝時に苦い水が喉まであがってくるとか，枕が黄色い消化液で汚れる事も訴えとして聞かれる．また，夜間逆流により誤嚥性肺炎を併発する事もある．術式との関連では，DG後ではBⅠや，Billroth Ⅱ（BⅡ）再建後で残胃が小さい場合に多く，逆にRY再建では少ない7)．DGで残胃が小さくなりそうな時，術前から食道裂孔ヘルニアが存在している場合はRYを選択する事が望ましい．一方，PGでは，食道胃吻合で高率に逆流性食道炎が発生する事が知られている．食道残胃吻合を行う際には何らかの逆流防止処置を付加する事，もしくはダブルトラクト法や空腸間置法を選択すべきである．TG後では，食道空腸吻合からY脚までの距離が短いと発生しやすいため，最低でも40cmは必要である．
2）．吻合部潰瘍：DG後のRYやBⅡにおいて，胃切除範囲が小さかったり，迷走神経切離が不充分であったりした場合に，残胃からの胃酸分泌により，吻合部の空腸側に潰瘍が発生する場合がある．DG後にRY再建を行う際には残胃が大きくなりすぎないような配慮が必要である．
3）．吻合部狭窄：TGやPGで食道空腸もしくは食道胃吻合に環状吻合器が用いられた際に発生しやすい．また，術後縫合不全が発症した場合にも瘢痕治癒の過程で発生しやすい．通常術後1～3カ月後に発症する．膜様狭窄である事が多く，内視鏡下のバルーン拡張術により軽快する．環状吻合器で食道空腸吻合を行う際には，吻合に緊張がかからないように留意する．最近，PG後の観音開き再建で高頻度に吻合部狭窄が生じる事が報告されている．吻合孔を広くとること，フラップを締めすぎないようにする事などに注意が必要である．
4）．胆石・胆嚢炎：胃切除後，胃排出亢進によりcholecystokinin（CCK）の分泌が食後早期に低下し胆嚢拡張を来すこと，CCKに対するOddi筋の運動異常により胆汁欝滞を来すことが要因となる．胃酸分泌低下や十二指腸を食物が通過しないことにより十二指腸内での細菌増加が起こり，胆道感染でビリルビンカルシウムを析出させる事も結石の形成を促進する．また，リンパ節郭清に伴う迷走神経肝枝の切離，肝十二指腸間膜の剥離により胆嚢の収縮が低下する事も一因である．発生頻度は10～47％と報告されており，DGよりもTGで多い8)．DGではBⅡやRYで多く，BⅠ法やPPGでは少ないとされている9)．予防的胆嚢摘出に関して行われたRCTでは，cholelithiasis-free survivalに有意な差が認められなかったため10)，肝十二指腸靱帯郭清を行わない限り予防的胆嚢摘出は施行すべきではないものと思われる．
5）．輸入脚症候群：BⅡやRY再建後に，捻転，屈曲，癒着，内ヘルニア，腹膜播種などにより輸入脚の狭窄や閉塞が生じた状態を総称して輸入脚症候群と呼称する．輸入脚内に胆汁や膵液を含む十二指腸液が貯留し，食後腹痛や背部痛を訴え，大量の胆汁性嘔吐を認める．Y脚吻合部の捻れや，癒着などが生じないような配慮が必要である．
6）．イレウス：術後晩期に発生するのは機械的イレウスが多い．機械的イレウスは単純性イレウスと絞扼性イレウスに分類される．原因としては，癒着，屈曲，炎症，腫瘍，内ヘルニア（後述），腸重積，腸軸捻転などが挙げられる．胃や小腸の切除などに用いられる線状縫合器の断端は強固な癒着の原因となるため，可能な限り断端を埋没しておくことが望ましい．癒着の防止を目的に癒着防止シートを使用する事が多いが，その効果は明確にされていない11)．
7）．内ヘルニア：腹腔鏡手術の普及に伴い近年急速に増加している．内ヘルニアというのは体腔内において腸間膜や大網の裂孔部，陥凹部などに腹腔内臓器が侵入した状態を指す．胃切除後においてはRY再建の際に派生する小腸間膜の間隙とPetersen’s defectが好発部位である．発生頻度は0.1〜2％で，開腹手術に比べて腹腔鏡手術で多い．TGとDGでは差がない．内ヘルニアの危険因子としては腹腔鏡手術と，術後の体重減少が挙げられている12)．予防には間隙の閉鎖が有用であり，手術の際に小腸間膜およびPetersen’s defectを非吸収糸で縫合閉鎖する事が重要である．
III．機能温存手術
胃切除術後障害を予防する事を目的に様々な機能温存手術が行われている（図1）．以下に主な術式に関して紹介する．
1．幽門保存胃切除
PPGは胃上部1/3と幽門部および幽門前庭部の一部を残した胃切除術であり，幽門機能を温存することにより，胃の貯留能を確保する術式である（図1a）．適応は，リンパ節転移のない，幽門から腫瘍遠位側までの距離が4cm以上のM領域早期胃癌となる．進行胃癌に対しては基本的に適応されない術式であるが，一部の施設では進行胃癌に対してもD2郭清を併施しつつ行われている．PPGでは下痢やダンピング症状が軽度であることが報告されている3)が，体重減少や術後栄養指標に関しては，DGに対する明確な優位性は示されていない．韓国で行われた多施設共同のランダム化比較試験ではDGEがPPGで有意に多いことが報告されている13)．PPGでDGEを予防する方法としては，幽門輪から吻合部までの距離を4cm以上とること，吻合孔を大きくする事が挙げられる．幽門下静脈の温存がDGE予防に有効とする報告もあるが，関係ないという報告もあり14)一定の結果が得られていない．また，PPGではBⅠに比べて逆流性食道炎が多い事が報告されている．口側の残胃が小さくなる場合や，術前から食道裂孔ヘルニアが存在する場合にはDGとしてRY再建とすべきである．
2．噴門側胃切除
胃上部の腫瘍で，1/2以上の胃を温存できる場合に選択される（図1b，c）．最近では，食道胃接合部の進行癌や，T2程度までの胃上部進行胃癌に対しても適応としている施設もある．胃切除術後障害，体重減少，栄養状態，QOLに関しては，TGよりもすぐれていることが報告されている．但し，食道残胃吻合では吻合部狭窄が多いことに留意が必要である．また，PGでは術後の逆流性食道炎が多くその克服が課題である．術式別では，食道残胃吻合で有意に多く，食道残胃吻合に何らかの噴門形成を加えるか，有茎空腸間置，ダブルトラクトなどの方法で食道―残胃間に空腸を介在させる術式を考慮すべきである．最近韓国で実施されたPGとTGと比較した前向きランダム化試験では，ビタミンB12の補充頻度，social function scoreに有意差を認めるのみであった15)．
3．胃亜全摘
胃上部の早期胃癌に対して，小彎を全切して短胃動静脈を数本切離し極小胃を残す胃亜全摘が行われている（図1d）．グレリン分泌領域が残るので，術後の栄養指標が胃全摘や噴門側胃切除よりも優れていることが報告されている16)．早期胃癌に対する術式ではあるが，進行胃癌でも限局型で小彎に存在し，No.2，No.4saの転移がないと思われる患者には適応可能と思われる．
4．空腸pouch作成術
TG後に喪失する食物貯留能を外科的に補塡する目的でTG後のpouch作成術が検討されてきた．RY再建の近位側や，遠位側にpouchを付加する術式や，間置有茎空腸にpouchを付加する術式がある（図1e，f，g）．わが国で実施された後ろ向きのコホート研究ではpouch付加による有用性が示唆されているものの17)，前向き比較試験によって有用性は証明されていない．更に，pouchの拡張により通過障害が発生する場合があることも報告されている．このように評価が分かれる理由としては，pouch作成は煩雑な手技であり，様々なコツが必要となる．充分な経験を有する医師の指導の下に実施することが望ましい．
IV．おわりに
進行胃癌に対して胃切除術後障害を軽減できる術式はいまだ確立されていない．また，胃癌術後のQOLを表する方法としては，わが国独自で用いられているPGSAS質問票があるが，グローバルな評価が得られていない．一方で，胃癌患者のQOLを評価するグローバルな質問票としてEuropean organization for research and treatment of cancer（EORTC）QLQ STO-22が広く用いられているが，術後患者の評価項目が乏しい点と，アジア人における検証が得られていない点が問題視されてきた．現在，アジア人の術後患者を含めてSTO-22の改訂作業が進められている18)．今後，こういった評価方法を含めて，胃切除術障害の克服に関する研究が進展することに大いに期待したい．
利益相反：なし
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