日外会誌. 125(4): 310-316, 2024
特集
肺癌外科診療up to date
3．原発性肺癌に対するReduced-port VATS
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金沢大学 呼吸器外科 松本 勲 |
胸腔鏡下手術（VATS）は原発性肺癌にも広く適用されている．VATSの優位性は，胸郭破壊の軽減により呼吸機能を温存し，疼痛を軽減する低侵襲性にある．本稿では原発性肺癌に対する，さらなる低侵襲を目指したReduced-port VATSについて解説する．
肺癌に対するVATS肺葉切除は1990年代に入り開始され，当初は小開胸と複数のポートで行われた．その後，二窓法VATSやneedlescopic VATSなどの術式が開発された．現在では単孔式VATSが導入され，肺葉切除のみならず，区域切除，気管支形成，血管形成などの複雑な手術にも適用され，ロボット支援下VATSでも同様のReduced-portの潮流が及んでいる．単孔式VATSと多孔式VATSの比較研究において，低侵襲性，安全性では単孔式は多孔式に劣らず，疼痛軽減やQOL維持に期待が持てるとされている．ただし，単孔式VATSは高い技術を要するため，経験豊富な指導医の下で実践的なトレーニングを受けることが重要である．
非挿管下のReduced-port VATS，da Vinci® SP Systemを用いた単孔式RATS，Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgeryなどの新しい術式が開発される中，われわれは患者のための手術という目的を忘れず，たゆまぬ術式の改良を行っていく必要がある．
キーワード
原発性肺癌, Reduced-port, 胸腔鏡下手術（VATS）, 単孔式VATS, ロボット手術
I．はじめに
1990年代以降，光学ビデオシステムの開発が進み，手術器具の発達と相まって，胸腔鏡下手術（VATS）は急速に普及し，今や原発性肺癌（以下，肺癌）にも広く適用されている．日本胸部外科学会の2021年Annual report1)によると，原発性肺癌に対する全手術46,624例のうち，VATSは34,458例（73.9％）で行われ，さらに2018年の保険適用後急速に普及してきたロボット支援下胸腔鏡下手術（RATS）は4,253例（9.1％）で行われている．VATSの術式の内訳は肺葉切除20,852例（60.5％），区域切除5,338例（15.5％），肺摘除22例（6.4％），RATSでは肺葉切除3,609例（84.8％），区域切除619例（14.5％）であり，VATSおよびRATSは既に比較的早期の肺癌に対する解剖学的肺切除における標準的アプローチとなったと言える2)．
開胸手術に比べたVATSの優位性は，美容面のみならず，呼吸筋，骨性胸郭，神経の温存により呼吸機能を保持し，疼痛を軽減するという低侵襲性にある．呼吸器外科の先達は，患者の手術による身体負担の軽減のため，創を限りなく小さくし，創の数を減らす工夫をしてきたのである．本稿では原発性肺癌に対するReduced-port VATSの意義と現状および今後の展望について解説する．
II．Reduced-port surgeryおよびVATSの定義
現在のところReduced-port VATSの定義は定まっていないようであり，単純にポートの数を減らすということでは説明がしづらい．例えば，本邦の完全内視鏡下VATSでは3～4か所のポート（8cm以下のアクセスポートが含まれることがある）を用いて行う施設が一般的と考えるが，筆者らが1999年に初めて行った胸腔鏡補助下肺葉切除術（開胸器，直視併用）は，5cmアクセス創と12mmカメラポート1か所であった．筆者らの方法の方がReduced-port VATSと言えるが，当時はReduced-port surgeryの意図はなく，開胸創を小さくしただけで創の数は開胸と同じであった．つまり，創の数だけで言えば一般的なVATSは開胸より多いことになってしまう．消化器外科領域では，腹壁破壊を減じる目的を同じくした，単孔式内視鏡手術と細径鉗子を用いたNeedlescopic Surgeryを総称してReduced Port Surgeryと呼ぶ概念が出来ており，単にポート数を少なくするだけでなく，単一もしくは複数のモダリティを用いて手術難度を減じ，患者への侵襲を減ずることを目的として行う手術としている3)．本稿のReduced-port surgeryもこの概念を胸郭に応用することとする．
一方，そもそも本邦ではVATSの定義も曖昧なままである．VATSにはモニター視のみの完全内視鏡下と，直視を併用するいわゆるHybrid VATSがあるが，VATSの成績などについてはその区別なく論じられている場合が多い．世界的に最も認識されているVATSの定義は「CALGB 39802；多施設によるVATS肺葉切除のfeasibility study」によるものである4)．この報告の中で，SwansonらはVATS肺葉切除術を，4～8cmのアクセス創1か所と0.5cmのポート2か所で，開胸器をかけず，ビデオガイドで行い，標準的なリンパ節郭清を伴うものと定義した4)．本邦のNational Clinical Database （NCD）登録では，最大創の切開長が8cm以下としているが，完全モニター視のみで行うかどうかは明確になっていない上に開胸器使用の有無の確認もできない．欧米のVATSに関する報告の多くはSwansonらの定義に準じていると考えられ，本稿では概ねこれに準じ，創の大きさ，ポート数の若干の相違は許容するものとする．
III．肺癌に対するReduced-port VATSの歴史
肺癌に対するVATS肺葉切除は1990年代初めに開始され，小開胸と複数のポートで開始され，その後，アクセス創を小さくし，ポート数を減らす努力がなされてきた．ただし，いくら胸郭に対して低侵襲であっても，合併症を起こしたり，予後に悪影響があったりすれば肺癌に対する術式としての意義に乏しい．本来は，①低侵襲性，②安全性，③根治性の面からRandomized controlled trial （RCT）を行いVATSを行う意義を検証すべきであったが，肺癌に対するVATS肺葉切除術はRCTを経ずに臨床で頻用されてしまっている．しかしながら，これまでの多くの臨床研究から，The American College of Chest Physicians （ACCP） Evidence-Based Clinical Practice Guidelines，The National Comprehensive CancerNetwork （NCCN） Guidelines，The European Society for Medical Oncology （ESMO） guidelinesなどで，Ⅰ期原発性肺癌に対する肺葉切除およびリンパ節郭清術にVATSアプローチを行うことが推奨され2)，本邦の肺癌診療ガイドライン（URL: https://www.haigan.gr.jp/guideline/2023/1/2/230102010100.html）でも「胸腔鏡補助下肺葉切除を行うよう提案する．」とされている．
肺癌に対する肺葉切除術におけるReduced-port VATSでは，1993年，早くも本邦でIwasakiらが2～3cmの創2か所で行う胸腔鏡下二窓法手術を開発した5)．Koらは単孔式VATSにneedlescopeを追加することにより，手術の安全性や効率性を向上させることを示した6)．そして，さらなる手術器具や手術操作の改良により単孔式VATSが世界的に普及しつつある．肺癌に対する単孔式VATS については，2011年にGonzales-Rivasらが解剖学的肺切除に関する報告を行い，現在では肺葉切除のみならず，区域切除，気管支形成，血管形成などの複雑な手術にも適用している7)．
IV．肺癌に対する単孔式VATS
肺癌に対するReduced-port VATSの現時点での最終形は単孔式VATSである．単孔式VATSは4cm以下の創1か所から胸腔鏡，手術器具を挿入し手術を行う手技である7)．単一の小さな創から，開胸や多孔式VATSで使用する手術器具を用いて複雑な手技を行うことは難易度が高い．このため器具同士が干渉しないように長さや彎曲の角度が工夫された彎曲器具が用いられている．Gonzales-Rivasらが中心となって開発し，アジアや欧州で主流となっている単孔式VATSの手技は，吸引管で組織に緊張をかけながら超音波凝固切開装置で剥離や切離を行ういわゆるnon-grasping techniqueが基本となっている．このため，これまで本邦で行われてきたような，血管床を把持し血管を剥離するいわゆるgrasping techniqueによる血管処理や，層構造を利用したリンパ節郭清は行われていない．Sudaらは本邦で従来から行ってきたgrasping techniqueで肺癌の肺葉切除や区域切除を行っており8)，当教室でもこれにならいgrasping techniqueを採用している9)．Gonzalesらの手技は主に見上げ式のアプローチで行われるが，当教室の行っているgrasping techniqueを用いた従来の手技を行うためには対面倒立式のアプローチが行いやすい印象である．単孔式VATSでは多孔式VATSやRATSに比べ，創の大きさや位置，対面式か見上げ式か，使用する内視鏡・器具・energy deviceの選択，いずれもが手術操作に大きな影響を与える．さらに，創の大きさが一般に用いるトラコポート径より大きく，鉗子や内視鏡の位置が安定しにくいことも操作性を落とす原因であることも考慮する必要がある．
縦隔リンパ節郭清においては，従来の開胸や多孔式VATSで培われてきた安全性と根治性を考慮した手技を適用することは可能と考えるが，術野展開の工夫が必要である．当科では自作のspatulaを用いて術野展開を行っており，下縦隔郭清，特に気管分岐下リンパ節の郭清では，下葉切除の場合は下葉気管支をテーピングしたうえで牽引し，下縦隔を郭清した後に気管支を切離している9)．
V．単孔式VATSと多孔式VATSの比較
単孔式VATSは多孔式VATSに比べ，創の総延長が短く，また使用する肋間が1か所だけであるため肋間神経損傷に起因する術後疼痛や組織破壊による手術侵襲が軽減される可能性がある．一方で，小さな創が一つだけであるがゆえに視野や手術器具の操作性に制限があり，手術の精緻性や安全性が低下する懸念がある．このため，単孔式VATSと多孔式VATSを比較するうえでも，上述の①低侵襲性，②安全性，③根治性の面から両群を比較する必要がある．
本邦の「技術認定取得者のための内視鏡外科診療ガイドライン」（日本内視鏡外科学会会員専用URL: https://www.med-amc.com/jcs_society/images/guideline/kokyuu2023.pdf）では，2023年版から「臨床病期 I 期非小細胞肺癌に対して，単孔式胸腔鏡下肺葉切除を行うことを提案する．推奨の強さ；弱い推奨，エビデンスの確実性（強さ）；C（弱い）」と記載された．このガイドラインでは，RCT4編，システマティックレビュー/メタアナリシス（SR/MA）6編，propensity score-matched analysisを用いたケースコントロールスタディ（CCS）8編を抽出し，①低侵襲性，②安全性，③根治性について，単孔式VATSと多孔式VATSを比較した（項目によっては検討していない論文あり）．単孔式VATSは多孔式VATSに比べ，①低侵襲性において，「手術時間」はRCT 2，CCS 1で有意に長く，SR/MA 1，CCS 2で有意に短かった．「在院日数」はSR/MA 4，CCS 2で有意に短く，CCS 1で有意に長かった．「術後ドレナージ期間」はSR/MA 4，CCSA 3で有意に短かった．「術後疼痛」はRCT 1，SR/MA 4，CCS 3で有意に少なかった．②安全性において，「出血量」はRCT 1，SR/MA 2，CCS 4で有意に少なかった．「術後合併症」はSR/MA 3，CCS 1で有意に少なかった．「開胸移行率」は両群に差がある報告はなかった．③根治性において，「郭清リンパ節数」はCCS 1で有意に多く，両群に差がないとする報告がほとんどであった．「術後生存率」では単孔式VATSが普及したあと十分な時間が経っておらず，長期成績を示す報告はなかった．術後1年，3年生存率に有意差はないとする報告や無再発生存率に差がないとする報告があった．以上の項目で，掲げた以外の論文では有意差はなかった．以上から，①低侵襲性，②安全性，③根治性のいずれの面からも単孔式VATSは多孔式VATSに劣る術式ではなく，疼痛軽減やQOL維持に期待が持てる術式であるとした．実際に単孔式VATSを行ってきた経験では，患者の手術からの立ち上がりが非常に良く，外来での愁訴はかなり少ない印象である．現状では低侵襲を証明する指標が無いが，より明確な指標を見出す必要がある．
肺区域切除または肺区域切除および肺葉切除における単孔式VATSと多孔式VATSの比較に関するシステマティックレビュー/メタアナリシスでも，①低侵襲性，②安全性，③根治性にほぼ両群間に差がなく，「在院日数」，「術後ドレナージ期間」に関しては単孔式VATSで多孔式VATSに比し有意に短いとされている10)．
しかし，ここでこれらの単孔式VATSと多孔式VATSの比較の成績において一つの疑問が出てくる．多くの場合，多孔式VATSが行われた時期は単孔式VATSが行われた時期より前であり，単孔式VATSは多孔式VATSに慣れた術者が行い，多孔式VATSの術者には技量の低い若手医師が含まれる可能性がある．当然，術者の技量や手術が行われた時期が異なれば，新しい術式の成績が相対的に良くなる可能性がある．単孔式VATSの肺葉切除術は依然として難しい手技であり，学習曲線の初期段階にある外科医は術中の出血や合併症の発生率が高くなる可能性がある11)．The Uniportal VATS Interest Group （UVIG） of the European Society of Thoracic Surgeonのコンセンサスレポートでは，手技の安定には少なくとも連続50回の手術操作を必要とし，高い技術の維持には少なくとも年間40回の手術が必要であると報告している12)．手技の習熟にはCadaverやシミュレーターを使用した実践的なトレーニングを受けることが重要で，経験豊富な呼吸器外科医の指導や手術ビデオを用いた振り返りが有用であるとされる．
VI．肺癌に対するRATSとReduced-port surgery
現在肺癌に対する一般的なRATSは，カメラポート1か所，ワーキングポート3か所，助手用utilityポート1か所の計5ポートで行われていることが多い．このようなRATSと単孔式VATSの比較に関する報告は少ない．Yangらはpropensity score-matched analysisによりRATS 69例と単孔式VATS 69例を比較し，手術時間，リンパ節郭清個数，術後合併症，術後在院日数，術後疼痛，ドレーン留置期間，在院死亡は両群で差がなく，RATSで出血量が少なく，LN郭清ステーション個数が多いと報告した13)．
しかしながら，一般的な多孔式VATSよりRATSのポート数が多いため，必然的にRATSにもReduced-port surgeryの潮流が及ぶことになった．2021年，Yangらは 4cmの創に3ポートを挿入し，助手が自動縫合器などを使用する単孔式RATS-VATSを初めて報告した14)．Gonzalez-Rivasらが体内操作をロボットだけで行うUniportal pure RATSを報告し15)，本邦でも単孔式RATSやDual-portal RATSを採用する施設が増えてきている．
Gonzalez-Rivasらのグループは単孔式RATS 101例と多孔式RATS 101例の解剖学的肺切除の比較に関する多施設共同研究を報告し，単孔式RATS で区域切除が多く（24％ vs 1％），根治度，郭清リンパ節個数，開胸移行率，合併症発生率，30日死亡率に差はなく，手術時間，入院期間は単孔式RATSで短かった．このため，単孔式RATSの安全性と実行可能性は十分であるとした16)．ただし，この報告の単孔式RATSは全てGonzalez-Rivasの施設で行われたものである．また，Gonzalez-Rivasらのグループは，propensity score-matched analysisによる単孔式RATS 68例と単孔式VATS 68例の比較を報告している17)．手術時間，術中合併症，開胸移行率，郭清リンパ節ステーションの数，オピオイド使用，空気漏れの遷延，集中治療室および入院期間，再治療および死亡率による有意差は認められなかった．しかし，単孔式RATSで区域切除（6％ vs 29％），複雑区域切除，気管支形成の割合が高く，郭清リンパ節個数が多く，術後合併症は少なく，胸腔ドレーン期間は短かった．このため単孔式RATSの安全性，実行可能性，および有効性が確認されたとした．これらの報告で使用されるロボットはda Vinci® Xiであり，一つのポートからinstrument 2本とカメラ1本が挿入されるため，それぞれの干渉が強くinstrumentの動きが直線的にならざるを得ず，da Vinci®の自動縫合器を用いるにはポートの位置やロボットアームの角度を工夫する必要がある．Gonzalez-Rivasらも，単孔式RATSを行う前にDual-portal RATSを行い，手技に精通してから単孔式を行う様推奨している15)．
VII．肺癌に対するReduced-port Surgeryはどこまで進むか
肺癌に対するReduced-port Surgeryは既に行きつくところまで行きついた印象であるが，さらなる低侵襲手術を目指す試みがなされている．
まず非挿管，自発呼吸下のReduced-port Surgery である．2014年，Gonzalez-Rivasらは，肺カルチノイドに対し硬膜外麻酔，鎮静下で挿管せず，2.5㎝の単孔式VATSで右肺中葉切除を行い報告した18)．Chuangらは，propensity score-matched analysisによる，解剖学的肺切除における非挿管下の単孔式VATS 158例と多孔式VATS 68例の比較を報告している．単孔式VATSで郭清リンパ節のステーション数および個数の数が少なかったが，手術時間，集中治療室および入院期間が有意に短く，合併症が少ない傾向にあった．胸腔ドレーン期間，30日死亡率，全生存期間および無再発生存期間に差はなかった．以上から非挿管下の単孔式VATSは多孔式VATSに比べ周術期転帰において良好な結果を示し，予後を損なうことがないとした19)．
次にRATSでは，da Vinci® SP Systemが販売され，剣状突起下アプローチによる胸腺摘出術が行われているが，本邦では未だda Vinci® SP Systemによる肋間からのアプローチは認められていない．しかし，肺切除に対する肋弓下アプローチの試みが行われており，現在は装備されていないエネルギーデバイスや小型の自動縫合器が使用できるようになると，さらなるReduced-port Surgeryの発展に寄与する可能性がある．
最後にReduced-port VATSの究極の形態はNatural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery （NOTES）であろう．未だNOTESが肺癌手術に臨床応用された報告は無いが，動物実験では，経口－経食道的に胸腔内に達する方法や経尿道的に膀胱－横隔膜－胸腔の経路で肺切除を行う方法が考案されている20)．今後の手術器具や手術法の進歩によっては将来実現されるかもしれない．
VIII．おわりに
肺癌に対するReduced-port VATSは驚異的に発展し，新しい術式が次々と開発される中，われわれ呼吸器外科医は技術の腕自慢に走らず，常に倫理観を持って当該術式の長期生存などの成熟したデータから根治性を検証し，安全性を追求する必要がある．Reduced-port VATSを行う意義は患者に利益をもたらすためであることを忘れずに，手術術式や器具のたゆまない改良を行っていかなければならない．
利益相反：なし
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