日外会誌. 125(4): 303-309, 2024
特集
肺癌外科診療up to date
2．ロボット支援肺癌手術の進歩と将来展望
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1) 松江赤十字病院 呼吸器外科 中村 廣繁1) , 春木 朋広2) , 窪内 康晃2) , 松居 真司2) , 大野 貴志1) |
本邦の肺癌に対するロボット支援下手術（以下，ロボット手術）は，近年急速に普及してきたが，その要因は2018年度の肺葉切除，2020年度の区域切除に対する保険収載が大きい．海外からは多数のシステマティックレビューやメタアナリシス，前向き無作為比較試験の結果が報告され，ロボット手術は開胸や胸腔鏡手術と比較して同等かそれ以上の成績が示された．その結果，2022年度，2023年度の肺癌診療ガイドラインで推奨グレード2Bとなり，ロボット手術は肺癌に対する低侵襲手術としての地位を確立した．特にロボット手術は，肺癌の手術において大切である血管・気管支の剥離操作，肺門・縦隔のリンパ節郭清などを高い精度で行うことが可能であり，進行癌や術前治療後の手術，区域切除など難易度の高い手術において，より多くの利点を認める．本邦ではいまだロボット手術の有用性を示すエビデンスは証明されていないが，新型手術支援ロボットの登場により，われわれが機種を選択する時代となってきた．今後はデジタルデータの活用やAIによる手術支援機能の開発など新たな展開に期待がかかる．
キーワード
呼吸器外科ロボット支援手術, 肺癌, 現状と課題, 将来展望, 新型手術支援ロボット
I．はじめに
本邦における肺癌に対するロボット支援手術（以下，ロボット手術）は2009年に須田らにより初めて施行されたが，なかなか普及に至らなかった．しかしながら，2018年度に肺葉切除，2020年度に区域切除に対して保険適応となった後から急速に拡大した．COVID-19感染症の影響が懸念される中でも，2023年には約160施設において年間約8,000例の肺癌に対する手術（肺癌手術全体の約15％）が行われ，日常診療の一つとなるまでに発展し，本格的なロボット手術時代が到来した（図1）．また，手術支援ロボットのダビンチ（Intuitive Surgical Inc.）も着実に進化し，2022年9月にはシングルポートのSpが薬事承認を受け，2023年5月には国産の新機種手術支援ロボットであるSaroa（Riverfield Inc.）も呼吸器外科領域での薬事が承認され，続々と実地臨床での使用が始まっている．すでに他領域では新機種の手術支援ロボットが導入されていく中で，肺癌に対するロボット手術をどのように発展させていくか，最近の進歩をもとに将来を展望する．
II．肺癌に対するロボット手術の現状
1．ロボット手術の特徴と開胸および胸腔鏡手術との比較
ロボット手術の最大の利点は，3次元視野下に関節を有する自由度の高い鉗子を用いて精緻な手術操作ができることであるが，同じ低侵襲手術として，ロボット手術と胸腔鏡手術の比較は大変重要である．最近のメタアナリシスで，Júniorら1)が周術期成績，全生存期間，無再発生存率のすべてがほぼ同等であるとした一方で，Aiolfiら2)は開胸手術を含む3者の比較でロボット手術は，開胸手術よりも出血量，術後在院日数，術後再入院，術後30日死亡，術後合併症が少なく，胸腔鏡手術よりもリンパ節郭清個数が多いと報告した．またロボット手術の優越性を示す報告として，Wuら3)は胸腔鏡手術より無再発生存率，術後30日死亡において良好であると述べ，さらに，Zhangら4)も出血量，コンバージョン率，在院日数，リンパ節郭清個数，5年無再発生存率でロボット手術が良好であったと報告している．
ロボット手術の課題とされてきた手術時間についても，熟練とともに近年は著明に短縮している5)．このように総じてロボット手術の優越性を示す論文が増加する傾向の中で，ロボット手術のベネフィットを正確に導くにはさらなる症例の蓄積と，ロボット手術と胸腔鏡手術を比較した前向き無作為化試験（RCT）が必要である．そこでRCTに関して，近年はロボット手術のメリットを明らかにするために海外ではいくつかの臨床試験が計画されてきた．特にロボット手術と胸腔鏡手術を比較したRCTが4本行われている中で，2021年にROMAN study（NCT02804893）6)と2022年にRVlob Trial（NCT03134534）7)の結果が示された．その結果，ロボット手術と胸腔鏡手術の周術期成績は同等で，リンパ節郭清（郭清個数，郭清ステーション数）ではロボット手術が良好とされている．さらには，cN2肺癌に対するロボット手術と開胸手術のRCT（ChiCTR-INR-17012777）8)では，周術期成績の比較で出血量においてロボット手術の有意性が示され，予後は同等であると報告された．従ってこれらの結果を受けて，ロボット手術は胸腔鏡手術と比較して少なくとも非劣性であり，肺門部などへの操作性が良好であること，リンパ節郭清の精度が高いことから今後は局所進行肺癌に対する適応の拡大も期待される．よって，2022年度，2023年度の肺癌診療ガイドライン上でもロボット手術は胸腔鏡手術と同様に推奨グレード2Bとなり，低侵襲手術のオプションの一つとして，臨床病期Ⅰ期の非小細胞肺癌に対して選択可能な位置付けとなった．
しかしながら，依然としてロボット手術における大きなデメリットは高いコストであり，本邦でも呼吸器外科領域において保険上での加算がいまだ取れていないため最大の課題として残っている．そしてこの問題の鍵を握るのは，本邦における成績を報告して如何にエビデンスを示すかであり，以下にその現状を示す．
2．本邦における肺癌に対するロボット手術に関する研究
本邦では2014年に初めて9施設から60例の肺癌に対する多施設共同研究の成績が報告された9)．初期症例であることから手術時間は長かったが，注目されたのは術後合併症の発生率が4例（6.7％）と少なく，大きな合併症がなかったことである．症例選択のバイアスがあったとはいえ安全に導入できたことは評価できる．その後は，単一施設からの報告のみで大規模解析は行われず，近年ようやくデータベース事業であるNCD（National Clinical Database）を用いたビッグデータ解析が始まったところである．もともとロボット手術の保険収載の際に全例NCDの術前レジストリーへ登録することを原則としており，本邦全体の成績を解析できる点で大きな意義がある．現在二つの研究が進行中であり，一つは原発性肺癌に対するロボット手術の臨床病理学的因子および周術期成績で，本邦初期症例の安全性の解析が主となる．二つめは，原発性肺癌症例に対するロボット手術の長期手術成績の評価で，本研究では肺葉切除術あるいは区域切除術の長期予後について，ロボット手術と胸腔鏡手術を比較する予定である．また，ロボット手術に関する臨床試験として術後疼痛に関するロボット手術と胸腔鏡手術の比較試験（UMIN登録番号UMIN000041514）も実施されており，これらの解析結果が待たれる．
3．肺癌に対するロボット手術のメリット
ロボット手術の良好な操作性は，肺癌手術において血管・気管支の剥離操作，肺門・縦隔のリンパ節郭清を高い精度で行うことができる．その結果，進行癌や術前治療後の手術，区域切除など難易度の高い手術を容易にしてくれる可能性がある（図2）．
1）リンパ節郭清
ロボット手術では胸腔鏡手術と比較して多くのステーションや個数を郭清でき，リンパ節郭清後のアップステージ率が高かったという報告がある5)．Kneuertzら10)はロボット手術254例，胸腔鏡手術296例，開胸手術261例を比較して，リンパ節転移のアップステージ率は，ロボット手術16.2％，開胸手術21.8％，胸腔鏡手術12.3％であり，ロボット手術は開胸手術と同等の結果が得られ，特に気管分岐下のリンパ節においては胸腔鏡手術より有意に高いと報告している．われわれのデータでも背景を傾向スコアマッチングしたロボット手術と胸腔鏡手術の49例を比較したところ，ロボット手術では有意にリンパ節郭清個数が多く，特に肺門部のリンパ節郭清個数が多かった11)．リンパ節郭清に関しては，もちろん郭清個数やアップグレード率のみで評価することができないが，ロボット手術ではリンパ節を破砕することなく一塊に郭清できる利点があり，このことが局所再発率の低下に繋がることが考えられ，高いアップグレード率で正確な病期診断により，適切な術後補助療法につなげることもできる．
2）進行肺癌に対する手術
近年，進行肺癌に対する術前治療が飛躍的に進歩している．2018年にVeronesiら12)によってcN2,Ⅲ期の進行肺癌に対してロボット手術が安全にできることが報告され，術前治療後の34例に対してもコンバート5例，合併症19例，30日／90日死亡0例で良好な成績であった．前述したHuangら8)はcN2肺癌に対するロボット手術と開胸のRCTで，開胸群と比較して出血量，ドレナージ期間，術後疼痛がロボット手術群で減少し，術後合併症や生存期間は開胸群とロボット手術群で同等であったと報告している．Zengら13)は，最近注目されている術前化学免疫療法後のロボット手術と胸腔鏡手術を比較して，ロボット手術は開胸移行率が低く，リンパ節の評価とペインスコアが良好であったと報告し，進行肺癌に対するロボット手術の役割が期待される．
3）区域切除
JCOG0802/WJOG4607L試験［肺野末梢小型非小細胞肺癌に対する肺葉切除と縮小切除（区域切除）の第Ⅲ相試験］で区域切除の有用性が証明されて以降，手術件数が急速に増加し，複雑区域切除や亜区域合併切除などのより高度な手技も行われるようになっており，この点で精度の高いロボット手術は有用である．特にロボット手術で用いられるTile-Pro機能とIndocyanine Green（ICG）を用いた近赤外分光法（Near-Infrared Fluorescence）が正確な区域切除を支援してくれる（図3）．Kneuertzら14)は米国STS（The Society of Thoracic Surgeons）のデータベースを用いて，臨床病期Ⅰ期の肺癌に対する区域切除をアプローチ別に比較して，ロボット手術と胸腔鏡手術は開胸手術と比較して，少ない合併症，短い在院日数で上回り，近年はロボット手術が急増していることを報告している．区域切除において最も重要なことは適切な症例選択と手術における十分な健常マージンの確保であるが，ロボット手術の普及は今後の区域切除のさらなる発展に欠かせない．
4）気管支形成術
ロボット手術では卓越した縫合操作が中枢発生の肺癌に対する気管支形成に良い適応となる．Cerfolio15)はロボット支援下気管支形成術を施行した8例について3-0 Vicryl糸を使用して単結紮で行う手技のコツを論じ，ロボット手術では触覚がないが，良好な操作性で十分に補えることを示した．最近ではQiuら16)が気管支形成術を施行したロボット手術49例，胸腔鏡手術73例，開胸手術66例を比較して90日死亡や合併症に差はなく，ロボット手術では出血量，手術時間，ドレーン留置期間が有意に良好で，気管支断端の陽性やコンバート症例は1例もなかったと報告している．今後は本術式の保険適応を検討する必要がある．
4．ロボット手術のリスクマネジメント
ロボット手術のリスクについて論じた論文はこれまで多数ある．そのほとんどは，回避可能な術中の医原性のトラブルである．2014年にPaulら17)は米国の後方視的研究で，2,498例のロボット手術と37,595例の胸腔鏡手術における肺葉切除を比較した結果，周術期死亡率や全合併症率は両群で変わらないが，ロボット手術においては，術中の医原性合併症，特に術中の血管損傷による出血のリスクが胸腔鏡手術より高いことを報告した（調整オッズ比：2.64，95％信頼区間，1.58－4.43）．コンバージョンに関しては，Herreraら18)がロボット手術では血管損傷によるコンバージョン率が高率であることを報告している．そして，最も注意すべきである血管損傷に関して近年衝撃的であったのは，Caoら19)の報告で，欧米の熟練したロボット外科医から肺切除1,810例中35例（1.9％）に術中致死的事象と言われる出血イベントを生じたと報告されたことである．好発部位は左上葉，肺動脈であり，リスク因子としては進行した臨床病期，呼吸機能低下，術前放射線療法があげられた．致死率は2例（5.7％）で，何とかトラブルシューティングできた症例が多かったことは不幸中の幸いである．
III．ロボット手術の課題と将来展望
現在のロボット手術の最大の課題は，前述した高いコストであるが，カメラ操作をコンソール医師が行うため確実に人件費が減らせること，新型手術支援ロボットの競合により鉗子等の価格低下が期待されることなどがメリットとしてあげられる．しかし，その対価を得るにはロボット手術のベネフィットを立証することによる保険加算の取得など，ロボット手術の発展のために解決しなければならないことが山積している．
最近，さらなる低侵襲性を求める動きとして単孔式アプローチで注目されている．Gonzalez-Rivasら20)は，ダビンチXiで3アームを使用して3～4cmの切開から湾曲鉗子でアシストしながら，肺葉切除のみならず区域切除，気管支形成術，肺全摘術も可能であると述べている．しかし，本手法は鉗子やカメラの干渉を生じないように工夫が必要であり，ダビンチSpという単孔用の手術支援ロボットも薬事承認されたが，ロボット鉗子を通す外套が2.5cm径と大きいため，肋間アプローチは認められていない．現状では肺癌に対する単孔式ロボット手術を行うには技術的ハードルは高いが，ポート数を減じるreduced portという概念も広まってきており，ポート数を3カ所あるいは2カ所にしようという工夫も行われている．
ダビンチに代わる新型の手術支援ロボットについては，現時点で呼吸器外科領域において薬事承認が取れているのはSaroa（Riverfield Inc.）とHinotori（Medicaroid Corp.）であり，Hugo（Medtronic plc.）も薬事申請に向けて準備中である．次々と開発が進む手術支援ロボットをみれば，ダビンチ一強の時代から，優れた手術支援ロボットが生き残る競争の時代に入ってきていることは間違いない．
さらに，手術支援ロボットにログとして蓄えられたビッグデータはAI（Artificial intelligence）の深層学習（ディープラーニング）にも役立ち，外科医をサポートしてくれるAIの実装も間近であろう．近未来のロボット手術を考えた場合には，AIによるナビゲーション機能も現実的である．人間とロボット工学技術との融合により安全で確実な呼吸器外科手術の発展が期待されている．
IV．おわりに
呼吸器外科のロボット手術は着実に普及し，幅広く適応を拡大しながら症例が蓄積されてきた．しかしながら，いまだ有用性を示すエビデンスは証明されていない．ロボット手術のメリットである精緻な操作が，どのようなベネフィットをもたらすかの検証が急がれる．新たなデバイスや新型手術支援ロボットの登場でさらなる発展に期待がかかるが，解決しなければならない課題も多い．難治性の肺癌に対してロボット手術の有用性が活用されれば，外科医と患者の双方にとって大きなメリットとなり，ロボット手術をより魅力的な低侵襲手術として確立することが可能となる．
利益相反
講演料など：株式会社メディカロイド
奨学（奨励）寄附金：中外製薬株式会社，コヴィディエンジャパン株式会社
文献
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