日外会誌. 123(6): 531-537, 2022
特集
ロボット支援下手術の現況と展望
4．ロボット支援下手術の現況と展望 ＜直腸＞
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東京医科歯科大学 消化管外科学分野 花岡 まりえ , 絹笠 祐介 |
2018年の保険収載以来，本邦での直腸癌に対するロボット支援下手術は急速に導入が進んだ．2022年4月には結腸癌に対するロボット支援下手術も保険適応となり，今後大腸領域におけるロボット支援下手術は益々増加するものと考えられる．
ロボット支援下直腸癌手術は，狭い骨盤内でも，関節機能をもつ鉗子とモーションスケーリングや手ぶれ防止機能などを駆使することで，従来の腹腔鏡手術の短所を補い，有用性が期待されている．2006年に直腸癌に対するロボット支援下手術が初めて報告されて以来，その安全性に関して数多くの報告がなされてきた．ロボット支援下直腸癌手術の優越性に関する確固たるエビデンスは乏しいが，大規模コホート研究やデータベースに基づく報告によると，ロボット支援下手術は開腹移行率および術後の泌尿・性機能障害の割合が低い等のメリットが示されている.今後は腫瘍学的側面や予後についての臨床試験の結果に注目が集まる．教育の面においてもロボット支援下手術の有用性についての報告が増えており，若手外科医におけるロボット支援下手術の普及に向けても期待が持てる側面である．
本稿では，複数の角度からみた直腸癌に対するロボット支援下手術のエビデンスについてまとめ，今後の展望についても言及する.
キーワード
直腸癌, ロボット, 腹腔鏡, 短期成績, 長期成績
I．はじめに
直腸癌手術では狭い骨盤腔内にある直腸を解剖学的剝離層に沿って剝離・授動することと，泌尿生殖器とそれを支配している自律神経系を温存することが要求される．従来の腹腔鏡下直腸癌手術では，自由度の低い直線的な鉗子を用いるため，操作が制限されることが多かった．開腹手術と腹腔鏡手術を比較したRCT1)では，直腸間膜全切除（Total mesorectal excision; TME）完遂率やCircumferential Resection Margin （CRM） 陰性率について，腹腔鏡手術の非劣性を証明することができず，2017年のメタアナリシス2)でも腹腔鏡手術の腫瘍学的安全性に疑問が残る結果であった.直腸癌に対するロボット支援下手術は，関節機能をもつ鉗子とモーションスケーリングや手ぶれ防止機能などを駆使することで，従来の腹腔鏡手術の問題点を補い，精密な手術操作を行うことができる．2006年にPigazziら3)がロボット支援下TMEを初めて報告して以降，世界中で症例数が増加し，現在米国では直腸癌に対する腹腔鏡の症例数をロボット支援下の症例数が上回った4)．日本では 2018 年 4月にロボット支援下直腸切除・切断術が保険収載されて以降，手術件数は右肩上がりに増加している．入手可能な最新のNDBオープンデータ5)（2019年度）によると，直腸癌に対するロボット支援下手術は国内で年間約3,000例であり，今後も益々の増加が期待される.
II．短期成績 （腹腔鏡手術vsロボット支援下手術）
ロボット支援下直腸癌手術と腹腔鏡手術の短期成績について，現状では，開腹移行率や排尿障害，性機能障害においての有効性が指摘されているものの，腫瘍学的側面では同等とする報告が多い（表1）6)．
直腸癌に対するロボット支援下と腹腔鏡を比較したRCTは限られているが，最も大規模なものは多国間RCTであるROLARR試験6)であり，これはロボット支援下の腹腔鏡に対する有用性を検討したものである．同試験では，主要評価項目である開腹移行率の他，合併症，CRM陽性率，排尿・性機能障害等において，ロボット支援下手術の統計学的優越性は示せなかった．これにはサンプルサイズの不足およびロボット支援下手術群の術者経験が少なかった点が影響した可能性が指摘されている．一方で，男性，肥満，低位前方切除といった比較的難易度の高い subgroup では，ロボット支援下手術で開腹移行率が低い結果であり，高難易度手術にこそロボットの真価を発揮できる可能性が示唆された．開腹移行率は，ロボット支援下手術のメリットを評価する上で最も広く受け入れられているパラメーターの一つであるが，開腹移行は，手術の難易度を反映するのみならず，患者の予後に大きな影響を与える点で重要な観点である．
2022年のASCO Gastrointestinal Cancers Symposium7)において，中国から，ロボット支援下直腸癌手術と腹腔鏡手術の短期成績を比較したRCTの結果が公開され，ロボット群ではより多くの症例で肉眼的完全切除（95.4％ vs 91.9％）が達成され，TME完遂率が良好であり，CRM陽性率が低く（4.0％ vs 7.1％），切除リンパ節個数が多いことが示された．さらにロボット群で，開腹移行率，出血量，合併症率が有意に低かった．Clavien Dindo （C-D） 分類grade Ⅱ以上の合併症率についても，ロボット群で良好であり（16.1％ vs 22.9％），術後在院日数の短縮につながったとしている．同試験の主要評価項目である3年局所再発率の結果は，2023年末までに達成される予定であり，追加の報告が待たれる.
近年のメタアナリシス8)によると，直腸癌に対するロボット支援下手術は，腹腔鏡と比べて手術時間は延長するものの，開腹移行率8)9)，排尿障害8)，腸管蠕動回復9)において有利であった．
海外の大規模コホート研究では，CRM陽性率について，ロボット支援下手術がやや有利とする報告10)
～
14)があるものの，有意差には至らず同等の結果も多い（表1）．合併症や機能障害についてfocusした論文のうち，術後合併症をC-D分類で比較したシステマティックレビューによると，ロボット支援下の方がgradeⅢ以上の合併症が有意に少なかった15).排尿障害，性機能障害について，ロボット支援下手術の方が少ない，もしくは障害されても早期に回復するという報告が主流である16)．
本邦からの報告で，Yamaguchiら17)は，ロボット支援下手術は有意に出血量，術後在院日数および排尿障害が少なかったと報告した． またYamaokaら18)もアプローチ法としてロボット支援下が排尿障害の軽減に有用であるとしている．Matsuyamaら 19)はNational Clinical Databaseを利用し，ロボット支援下では，手術時間は長いが，開腹移行率，術中出血量，術後在院日数・院内死亡，および術後30日以内の再入院率が有意に少ないことを報告した（表1）．特筆すべきは，ロボットの開腹移行率が0.7％と既報よりも大幅に低かったことである．手術手技や器具等の改善が理由の一つとされており，今後もデバイスの改良に伴い更なる成績の改善が期待される．
III．短期成績 （開腹手術，TaTME vs ロボット支援下手術）
開腹手術と比較した試験は少ないが，Guoらによるシステマティックレビュー20)によると，CRM陽性率，TME完遂率および遠位切離端（DM）の評価において開腹手術と同等以上の結果であった．さらに経肛門的直腸間膜切除術（Transanal total mesorectal exision;TaTME）との比較では，Leeらによる他施設比較試験21)によると，ロボット支援下手術でDM陽性率が低く，Butterworthらによるシステマティックレビュー22)では，DMが有意に長い結果であり，いずれも腫瘍学的に良好な成績であった．
IV．長期成績
ロボット支援下直腸癌手術の長期成績を報告した論文は少ない（表2）．Qiu らによる12 カ月以上の長期成績に言及している七つの文献に対してのシステマティックレビュー23)によると，全生存期間（OS），無再発生存率（RFS）ともにロボット支援下手術と腹腔鏡手術で差は認めなかった．一方，韓国からの単施設のコホート研究では，ロボット支援下272例vs腹腔鏡460例を比較し，OS，RFSおよび癌特異的生存率において有意差には至らないがロボット群が良好であった（表2）．本邦からは，Yamaguchi らによる単施設の単アーム研究において，長期成績が得られた204例の局所再発率は0.5％と報告している24)．現在施行中のROLARR試験25)に代表される大規模ランダム化前向き比較試験の結果が待たれる．
V．肥満症例における検討
Shiomiら26)は肥満症例におけるアプローチ別の比較を行い，腹腔鏡手術では肥満症例で術中出血量が多く，手術時間と術後在院期間が長かった一方，ロボット支援下では肥満症例でもそれらの項目において差を認めなかったとしている．また米国のCrippaら27)は，ロボット支援下では有意に開腹移行率が低かったと報告している．
VI．術式別の検討
術式ごとの報告は少ないが，本邦の Kasai ら28)の単施設研究では，腹会陰式直腸切断術においてロボット支援下と腹腔鏡を比較したところ，手術時間や出血量の差は認めないものの，排尿障害はロボット支援下の方が有意に少なく（3％ vs 26％），術後在院日数も短かった．括約筋間直腸切除術においては，Leeらのシステマティックレビュー29)で，ロボット支援下は腹腔鏡に比べて有意に手術時間が長いが，開腹移行率が低く，出血量が少なかった．
VII．拡大手術における検討
近年ではロボット支援下にて側方郭清を行う施設も増加している．本邦の Morohashiらは，ロボット支援下の側方郭清は腹腔鏡と比較して術後在院日数は短く，縫合不全も少なかったとしている30)．韓国の Song ら31)によると，5年OSおよび再発率ともに有意にロボット支援下手術のほうが良好な成績であった．開腹手術との比較では，Yamaguchiら32)によると5年局所無再発生存率は，ロボット支援下で98.6％と有意に高かった．
他臓器合併切除を伴うロボット支援下直腸癌手術についての報告は少ないが，Hinoら33)によるとCRM陽性率0％，開腹移行率0％，術中出血量41mlであり，ShinらはCRM陽性率0％，開腹移行率2.8％，術中出血量200mlと報告している34)．Da Vinci システムを用いたロボット支援下手術では触覚がないため切除ラインの設定には注意を要するが，これらの報告からは視覚からの情報が触覚を補完し得ることが示唆される．
VIII．教育
ロボット支援下手術の特徴の一つであるデュアルコンソールは教育に関するメリットの他，手術時間の短縮や合併症減少においても有用とされている．腹腔鏡手術と異なり，術者が変わるたびに場が崩れることはなく，指導医はコンソールのスクリーン上にポインターや描画を示し，リアルタイムで手術の指導を行うこともできる．
直腸癌手術のラーニングカーブについて，腹腔鏡手術では習熟までに約40～90 例が必要だが，ロボット支援下手術の習熟には 15～44 例35)
～
37) と，ロボット支援下の方がラーニングカーブは短いと報告されている．また既にロボット支援下手術の経験を十分に積んでいる外科医であれば，少ない症例数でも新たな手技の習得が可能であることを示唆する報告もある38)．さらに，ROLLARR 試験7)の結果によると，ロボット支援下手術の開腹移行率はロボット支援下手術の経験数にのみ相関し，腹腔鏡手術の経験数の影響を受けないとしている．また，術中の術者のストレスについて，ロボット支援下手術は開腹や腹腔鏡に比べて精神的，身体的負担が有意に少ないとされている39)．これらは，若手外科医に対するロボット支援下手術の普及に向けても期待が持てる側面と言える．
IX．ロボットの進歩
Da Vinci SやSiを用いた直腸癌手術では，アーム同士の干渉が多いため，上腹部から骨盤操作に移る際，手術を中断しセッティングをし直す必要があった．しかしDa Vinci XやXiではアームの細径化により干渉が減り，一度のセッティングで直腸癌の手術が可能になった．実際，Da Vinci SiとXiによる短期成績の比較で，Xiを用いた方が手術時間および在院日数が短縮40)されている．今後更なる機器の進化に伴う成績向上が期待される．
X．おわりに
直腸癌に対するロボット支援下手術は，術者要件の変更や，結腸癌に対するロボット支援下手術の適応拡大も相まって，益々増加するものと考えられる．有効性については，開腹移行率や排尿障害，性機能障害についてはロボット支援下が有利とする報告が増えてきているが，腫瘍学的側面や長期予後については今後の報告が待たれる．さらに今後は，企業間の競合による低価格化と，これまでの手術支援ロボットにはない術中ナビゲーションシステムや AI（Artificial Intelligence）との組み合わせ，遠隔手術が可能となるような次世代システムの開発が，ロボット手術の更なる普及ならびに手術時間の短縮化，手術の質および治療成績の向上につながると期待される．
利益相反：なし
文献
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