日外会誌. 123(5): 474-476, 2022
定期学術集会特別企画記録
第122回日本外科学会定期学術集会
特別企画（2）「外科医の働き方改革と特定行為研修修了者の協働」
3．外科領域で診療看護師（NP）が行う特定行為と有用性
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1) 国立病院機構大阪医療センター チーム医療推進室 本持 知子1) , 高見 康二2) , 加藤 健志2) , 後藤 邦仁2) , 竹野 淳2) , 土井 貴司2) , 酒井 健司2) , 浜川 卓也2) , 高橋 佑典2) , 河合 賢二2) , 俊山 礼志2) , 平尾 素宏2) （2022年4月14日受付） |
キーワード
診療看護師, NP, ナースプラクティショナー, 特定看護師, 特定行為
I．はじめに
高齢化に対応するため，厚生労働省は看護師の役割拡大について検討してきた．その結果保健師助産師看護師法が改正され特定行為に係る看護師の研修制度が盛り込まれた．
医師の時間外労働が問題となる中，厚労省は医師の働き方改革に関する検討会を開き，タスク・シフティングの一つとして，診療看護師（Nurse Practitioner : NP）の活用が検討された．
38の特定行為は厚労省令で規定され21の特定行為区分に整理されている．特定行為に係る看護師（特定看護師）は，1区分だけ実施できる者から21区分全てを実施できる者までを含む．当初，特定行為区分ごとの研修しか認められなかったが，現場での活用のため領域別パッケージ研修が開始された．一般的な状態を想定し特別な介入を必要としない患者が対象であり，高頻度の行為がまとめられ，外科では外科術後病棟管理領域，外科系基本領域が行われている．
NPとは，日本NP教育大学院協議会が認める教育課程を修了後，本協議会が行う試験に合格し，特定行為を実施することができる看護師である．NPの役割は，医師，薬剤師等の他職種と連携・協働を図り，一定レベルの診療を自律的に遂行し，患者の「症状マネジメント」を効果的，効率的，タイムリーに実施することにより患者のQOLの向上を図ることである1)．一定レベルの診療を提供できるようにするため，大学院での教育となっている．
当院では2012年度からNPが活動を始め，2018年度から外科に1名所属している．
II．目的
外科領域でのNPの活動実績を明らかにし，有用性を検討すること．
III．方法
1．2020年度に当院外科病棟でNPが行った特定行為を集計し，外科領域のパッケージ研修と比較した．
2．2020年度に看護師から相談された内容を集計し，プライマリケアにおける診療行為を包括的にコード化するツールであるプライマリケア国際分類ICPC-2（International Classification of Primary Care Second Edition）を用いて分類した．
3．NP導入前（2015年度）と，導入後（2020年度）のX線TV室での処置に関して，特定行為である末梢留置型中心静脈注射用カテーテル（Peripherally Inserted Central Catheter : PICC）留置に関わるカテーテル関連血流感染症（Catheter Related Blood Stream Infection：CRBSI）の発生率，留置できなかった率，NPが施行した件数を比較した．
4．NP導入後（2018から2020年度）の外科医の超過勤務時間を集計した．
5．NPと協働する外科医の満足度を調査するため，NPや特定看護師のいない前施設を経験した当院外科に所属歴のある医師23名に対して，前施設と比較したアンケート調査を行った．5項目を5段階で質問した．
IV．結果
1．15区分22行為732回の特定行為を実施した．褥瘡または慢性損傷の治療における血流のない壊死組織の除去，創部ドレーンの抜去が高頻度だった．特定行為に関する合併症やインシデントはなかった．NPは各パッケージに含まれない特定行為も多く実施し，その中では創傷に対する陰圧閉鎖療法，人工呼吸器からの離脱が多かった．
2．看護師からの相談は247件だった．ICPC-2分類11/18項目と多岐に渡った．手術部位感染や薬疹を疑う発疹など皮膚35％，投薬やカテーテル管理など診察・処置・処方などの共通項目25％と多く，緊急を要さないものから胸部絞扼感や頭痛，昏睡，転倒とすぐに対応必要なものまで様々だった．特別な介入を要する患者にも対応した．
3．X線TV室での処置件数は，手術件数や入院患者数に関与せず，NP導入後増加した．時間外での処置はほぼなく，PICCの件数は横ばいだった．NP導入前後でのCRBSI発生率は減少したが有意差はなかった（P=0.29）．PICCを留置できなかった率は有意に減少した（P＝0.03）．2020年度のPICC留置に関して，Dr群とNP群で比較した．NP群の方がCRBSI発生率は有意に低下した（P＝0.01）．NP導入後のPICCの件数は横ばいだったが，NPのPICC施行件数は減少した．
4．NP導入後，医師の超過勤務時間はほぼ変わらず，NPは外科医の時間外労働時間削減に寄与しなかった．
5．アンケートは17名から回答を得（回答率69.56％），全て当院の方が優れている結果であり（図1），NPと協働する外科医の満足度は高かった．
V．考察
日本外科学会の要望として，手術中対応できない医師に代わり，病状の範囲内かどうかを判断し特定行為を実施すること2)が挙げられる．しかし，病状の範囲内か判断することは容易でなく，範囲外であった場合の対応が重要である．NPは一定の診療行為を自律的に実施するために臨床推論に基づき的確な診療行為を提供できる知識・技術等の教育を受けており，多くの特定行為を安全に行うと共に，多岐に渡る看護師からの相談に応えていたと考える．
NP導入後，PICCを留置できなかった率が有意に減少した．理由として，以前はあまり使用しなかったエコーガイド下穿刺をほぼ全例に導入したためだと思われる．NPのPICC施行件数の減少は，NPが自律してできるようになり，施行者から研修医への指導的立場に変化したためだと考える．NPは研修医の医行為の機会を奪うことなく指導的立場も担っていた．
今回の検討では外科医の超過勤務時間短縮に直接寄与しなかったが，外科医の満足度は高く，NPは医師，看護師の役割を担い，医療職間で行うタスク・シフティング，シェアリングの中核になりうると考える．
VI．おわりに
特定行為に係る看護師の研修制度は開始されて日が浅く，今回の実績は今後の特定行為に係る看護師の研修制度や領域別パッケージ研修の参考基礎資料として活用可能であろう．
利益相反：なし
文献
1) 日本NP教育大学院協議会ホームページ. 2022年3月10日． https://www.jonpf.jp/document/np.pdf
2) 日本外科学会ホームページ. 2020年2月10日． https://jp.jssoc.or.jp/modules/info/index.php?content_id=94
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