日外会誌. 122(4): 392-397, 2021
特集
直腸癌治療の温故知新
6．TaTMEと今後の展望
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札幌医科大学 消化器・総合，乳腺・内分泌外科学 浜部 敦史 , 竹政 伊知朗 |
Trasanal TME（TaTME）の登場・進化は，直腸癌に対する外科治療体系を大きく変化させた．従来の経腹的TMEでは困難であった骨盤深部の手術操作を，肛門側からのアプローチで解決し，さらにTaTME特有の解剖認識に対する理解も発展したことで，適切な環境下では安全，確実に導入可能な術式となった．近年は，ロボット手術が急速に普及したことで，骨盤深部の剥離を含めて経腹的に手術を完遂しようとする気運が再び高まり，TaTMEの適応は一時よりは縮小されつつあると考えられる．しかしながら，ロボット手術でも対応が困難な低位直腸癌症例は今なお存在している．直腸癌手術で重要となる目標“1mmを超えるcircumferential resection marginを確保したうえでのTME遂行”を達成するうえでTaTMEを利用することが有益である適応症例を，厳密に決定しTaTMEを実施することが今後求められる．また，TaTMEを実施する症例は困難な対象が増加すると想定されるため，TaTME実践のための教育体制の重要性が増していくだろう．
キーワード
TaTME, ロボット, CRM
I．はじめに
Trasanal TME（TaTME）は経肛門的に直腸間膜全切除術（TME）を実施する術式で，本邦でも多くの症例に対して実施されるようになったものの，その歴史は10年程とまだ浅い．なお“TaTME”に関する呼称はこれまでいくつかの変遷を辿っているが，本稿ではTaTMEとして統一する．TaTMEは2010年に報告され，従来標準であった経腹的TMEとは異なる革新的なアプローチであった1)
2)．男性，狭骨盤などの条件下で低位直腸癌に対して経腹的TMEを試みると，骨盤深部の解剖の視認性・操作性は強い制限を受け，手術難度が高くなる．腹腔鏡下手術の発展によって，骨盤深部の視認性は大きく向上したが，手術操作の技術的要求度は高く，「見えるが切れない」という状況に遭遇することは少なくない．これらの制限は，circumferential resection margin（CRM）が陽性となるリスクを増大し，根治性の懸念が生じるという点でも重大であった．TaTMEは，経腹的TMEで手術難度が特に高い骨盤深部を会陰側からのアプローチで解決しようというコンセプトで登場した手術であり，肛門から近い距離での操作，肛門〜下部直腸の腸管軸方向に合った剥離が可能となるため手術操作性が飛躍的に向上し，直腸癌手術のブレイクスルーの一つと認識されるに至った．TaTME実施におけるpit-fallであった骨盤解剖に関する理解も進展した（図1）．尿道，神経などの重要構造物が肛門側からどのように視認できるかという特有の解剖認識についての知見が明らかとなり，TaTMEは加速度的に普及したと考えられる．加えて，2-team手術によって，腹部・肛門側で同時に手術を進行可能となり，時間的有益性に留まらず，相互に術野展開をアシストすることで，術野の形成・解剖学的オリエンテーションの確認を効率的に行うことができる．このように，minimally invasive surgery発展の過程においてTaTMEのインパクトは目を見張るものであった．
本稿では，TaTMEの登場から，その後の普及，多様化する直腸癌治療体系においてTaTMEが今後どのように展開されていくかについて述べる．
II．TaTMEのエビデンス
TaTMEが開始されて10年が過ぎエビデンスは蓄積されつつある．先進的にTaTMEに取り組んでいた施設からの報告では，TaTMEは腹腔鏡下手術と比較して，病理学的にはCRM陽性率を低下，かつTME qualityを向上させ，更に手術時間の短縮が可能であるなど，TaTMEの短期成績は良好であることが示された3)
～
5)．術式の妥当性の検証と並行して症例の蓄積も進み，100例を超えるTaTMEの治療成績に関する報告がなされるようになってきた6)．International TaTME Registryが開始され，世界の大規模集団での解析も行われている．本registryを用いた研究では，720例集積時点の初報において，5例（0.7％）の尿道損傷が確認され，TaTME特有の合併症に関する警鐘が改めて鳴らされた7)．1,594例時点の解析では腫瘍サイズが大きいこと，男性，肥満などが吻合部トラブルにつながるリスク因子として明らかとなり8)，2,653例の解析では，CRM陽性率4.0％との結果が示された9)．TaTMEの安全性，特徴に関して，上記のごとく単アームのデータが増えつつある中で，TaTMEと通常の腹腔鏡下手術とのランダム化比較試験として，COLOR Ⅲ（NCT 02736942），GRECARR 11（NCT02584985）が開始されており，TaTMEの位置付けが今後明確化されるであろう．
TaTMEに関するエビデンスは概ね良好な結果を示していたが，最近報告されたノルウェーのデータは，早期の局所再発率が非常に高く（2.4年観察時点での局所再発率が11.6％），かつ複数病変が出現するmultifocal patternが多く，本手技に対する重大な懸念が示され，ノルウェー国内におけるTaTMEの実施が中止に至るという大きな影響を及ぼした10)．この事実は，TaTMEによって癌細胞のimplantationが惹起されている可能性を示唆するものであり，purse-string sutureの術中破綻を回避することの重要性を強調する事実であると理解される．対偶の事実として，先進6施設で実施された767例の解析では，2年局所再発率3.3％，multifocal patternを認めず非常に良好な結果が示された11)．オランダの2施設において3年以上フォローを行ったTaTMEの長期予後に関して，3年/5年局所再発率は2.0/4.0％であり，このコホートにおけるpurse-string sutureの破綻は1/159例のみに観察され，CRM陽性率は0.6％と非常に低率であった12)．さらに，スペインからのTaTME 205例における局所再発を詳細に検討した報告では，約3年のフォローアップで局所再発率は3.4％で，multifocal patternの再発は認めなかった13)．ここに示す，TaTMEに関する有利もしくは不利なデータの存在は，TaTMEの手術難度の高さを背景にした結果であると理解できる．2016年のシステマティックレビューでは，TaTMEの経験数30例を基準にhighもしくはlow volume centerと分類した場合に，局所再発率は2.8％ vs 8.9％と大きな開きを持ってhigh volume centerで良好な結果が示された14)．実際に，ノルウェーの報告においては，施設あたりの経験数が不十分であった可能性が指摘されている15)．つまり，TaTMEは手術の質が患者アウトカムに直結する手技であり，実施にあたっては，根治性を損なうことがないように教育，トレーニング，プロクタリングの確立が重要と国際的に認識されている15)．根治度の問題だけでなく，重大な術中合併症である尿道損傷に関する国際共同研究の結果から，尿道損傷は経験値8例以下のチームに多く発生していたことが判明しており，安全性の観点からもTaTMEの導入・実践には入念な準備が必須である16)．他に，稀な合併症ではあるが二酸化炭素による塞栓症が発生するリスクも認識されており，術中剥離層誤認に伴う静脈出血が二酸化炭素の侵入路となりえることから，TaTMEのquality controlは極めて重要である．本手技の特徴から，一般化は容易でないため，実施にあたってはカダバーを含むトレーニングコースを経ることが重要である17)
18)．
III．ロボット手術の普及
この10年の間で低位直腸癌に対する手術には様々な選択肢が普及した．本邦では2018年4月にロボット手術が保険収載され，その実施数は急速に増加している．従来の腹腔鏡下手術と比べて，ロボット手術はその様々な特性により，特に下部直腸癌の手術を進化させた．多関節機能によって，骨盤内の解剖形状に応じて鉗子の向きを調整することで広い術野を確保でき，剥離面に対してメスの角度を自在に調整可能である．かつ手振れのない安定した鉗子操作によって，繊細な剥離を行うことができる．これらの恩恵によって，切除の確実性を増し，腫瘍の拡がりに応じたCRMの確保，TME完遂，自律神経の温存という根治性と機能温存といった背反的な目的を達成するうえで有用と考えられている．ロボットの有用性は，特に肥満男性，狭骨盤，粗大腫瘍の手術で顕著に発揮される．つまり，TaTMEによって克服された腹腔鏡下手術の課題の多くは，ロボットによっても克服できると多くの外科医に理解され，また先述のTaTMEのリスク・手技の困難性に対する懸念を背景に，ロボット手術を実施する意向が強く働いているものと考えられる．
ROLARR trialでは，主要評価項目である開腹移行率に関して，腹腔鏡手術に対するロボット手術の優越性を示すことはできていない19)．われわれが現在行っているVITRUVIANO trial（UMIN000039685）では，主要評価項目をCRMとしてロボット手術の価値を科学的に評価しようと試みている．ロボット直腸癌手術が本邦で急激に増加し始めて約3年が経過し，今後は低位直腸癌に対するロボット手術のエビデンスも増加していくだろう．近年のロボット手術普及の加速度を見るにTaTMEの適応は選択的なものへと変化していくと思われる．
IV．今後の展望
ロボット手術の適応拡大とともにTaTMEの立ち位置がどのように変化するかについて考察する．
“TaTME”という用語は，本質的には経肛門的に“TME”を施行する術式であるため，肛門側から少なくとも腹膜翻転部までの剥離を行う操作を伴う．しかしながら，単孔式操作で肛門から遠くまで剥離をすることは容易な操作ではなく，そもそもTaTMEが進化する基盤となった「経腹的操作で遠くの骨盤深部まで剥離する困難性を解消する」という理論的根拠とは矛盾を生じるものである．TaTMEおよびロボット手術双方が発展した時代において，“TaTME”vs“ロボット”という対立軸で直腸癌手術を議論することは有意義ではなく，minimally invasive surgeryのツールである“TaTME”“ロボット”“腹腔鏡”の長所短所を把握して，各症例に適切な術式をいかに立案するかが日常診療における命題である．つまり，TaTMEは“経肛門的TME”から，“経肛門的にTMEをアシストする手技の一つ”と新しく解釈することが妥当と考える．直腸癌手術における最大目標は，1mmを超えるCRMを確保したうえでのTME遂行であり，TaTMEが合目的的であれば積極的に採用することは理に適っている．実際に，ロボット手術の登場は極めて低位までの直腸剥離を可能にしたため，TaTMEの適応となる病変が相対的に減少傾向にあることは否めないが，経腹的に対応できるレベルが肛門側へシフトし，連動して経腹的アプローチと経肛門的アプローチのランデブーポイントも従来と比べて肛門側にシフトしたに過ぎないと理解している．つまり，今後もTaTMEが果たす役割の重要性は持続し，症例に応じて適応を考慮することは直腸癌手術の質を向上していくうえで大切な判断となる．
TaTMEの組み合わせとなるアプローチは腹腔鏡，ロボットのいずれも候補であり，施設の機器利用環境，経験値などを元に判断される．当科で採用するロボットとTaTMEを組み合わせたhybrid robotic surgeryを紹介する（図2）．ロボット手術を使用することで，骨盤内で適切な剥離層を自在に調整し，TaTMEで肛門近傍を剥離して腹腔側から見た“受け”となるスペースを作成しておくことによって，ロボットとTaTMEの恩恵の総和が最大化できる．手術室内における機器の配置を工夫する必要があること，十分な経験値を有する外科医が2名は必要となること，エネルギーデバイスのコスト，などの課題を有する手術であるが，今後のTaTMEの利活用の手段の一つとして考慮されうると考える．
上述した通り，ロボットの進化に伴ってTaTMEと経腹的アプローチとのランデブーポイントが肛門側にシフトした．この変化に伴い，TaTMEがカバーする領域は，肛門側で，かつ困難な症例となっていくと予想する．
・下部直腸癌困難症例
下部直腸癌において，腫瘍側の要因（肛門近傍の腫瘍，進行癌）および患者側の要因（男性，肥満，狭骨盤，巨大子宮筋腫）などの条件存在下では，ロボット手術も容易ではない．このような症例におけるTaTMEの利点は以下が挙げられる．
（1） 適切なdistal marginを視覚的に確認しながら肛門側切離線を決定できる．
（2） 過剰な肛門側直腸の剥離を回避できる．
また，腹会陰式直腸切断術（APE）に関して，ロボットを使用したとしても，会陰側の操作は直視下に実施されることが標準である．近年，TaTMEの発展型の一つである会陰的アプローチを併用したAPEであるTransperineal APE（TpAPE）の有用性を示した報告がなされている20)．直腸前壁の解剖構造は非常に複雑であるため難易度が高い手技で，尿道損傷リスクの高さも指摘されていることから導入には入念な準備が必要であるが，今後，確立されることが期待される有用な手技である．
・高度進行癌症例，局所再発症例など
高度進行癌で前立腺や骨に浸潤を伴う場合，巨大で骨盤内を占拠する腫瘍，局所再発病変などの高難度症例に対して，TaTMEの有効性が期待できる．これらの腫瘍に共通する問題として，腫瘍が周囲と固定されているため病変を圧排して術野を展開することが困難で，経腹的に腫瘍よりも肛門側へと剥離を進めることができない．この腹腔側から最も困難なパートをTaTMEでアシストすることで，効率的な手術が実施できる．局所再発に関して，腹腔側は前回手術の癒着にも対応する必要があるが，再発腫瘍の肛門側にはvirgin areaが残されているためTaTMEの操作は，通常のTaTMEと比して過剰に技術的難度が高いわけではない．TaTMEによって腹腔側の支援をすることで手術の進行を促進できる．
V．おわりに
この10年の間，直腸癌手術の変遷において，TaTMEの意義，役割も変化してきた．TaTMEは肛門側から内視鏡下に剥離する一つのアプローチ方法であり，それで手術の全てを成し遂げようとするものではない．TaTMEを実施することによってこそ，CRM確保・TME達成が効率的になされる症例がいることは事実であり，適応を厳密に決定し実践することが求められる．またこのような背景において，TaTMEの経験値をより積みにくく，いざ実施する際には困難な症例に対応せねばならなくなる．そのため，常日頃からTaTME教育の機会を十分に利用し，臨床実践の準備をしておくことが肝要であることの啓蒙も重要で，患者アウトカム最大化のために必須である．
利益相反：なし
文献
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