日外会誌. 121(2): 244-246, 2020
生涯教育セミナー記録
2019年度 第27回日本外科学会生涯教育セミナー（九州地区）
各分野のガイドラインを紐解く
2．胃―知っておきたい胃癌ガイドラインのポイント―
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熊本大学大学院 生命科学研究部消化器外科学 馬場 秀夫 , 江藤 弘二郎 （2019年5月18日受付） |
キーワード
胃癌治療ガイドライン, ESD, 手術療法, 化学療法
I．はじめに
胃癌治療ガイドライン（以降ガイドライン）の目的として①胃癌治療において最良の結果が期待できる選択肢の提示②施設間格差をなくす③治療の安全性と成績の向上④医療者と患者の相互理解⑤標準治療や最新治療の現場への普及などが挙げられる．本稿は内視鏡治療・手術療法・化学療法において，第5版ガイドラインで変更になった点や最新のトピックスを中心に解説する．
II．内視鏡治療
今までendoscopic submucosal dissection（ESD）の適応拡大病変に分類されていた病変のうち，JCOG0607の結果を受けて分化型癌がESDの絶対適応病変として組み入れられた1)．
内視鏡的切除における根治性は第5版ガイドラインより新しく内視鏡的根治度（eCura）が導入された．eCuraA，B，Cはそれぞれ，今までの治癒切除・適応拡大治癒切除・非治癒切除に相当する．
1．根治性の評価
・内視鏡的根治度A（eCuraA）
一括切除の上，水平・垂直断端陰性であり，①潰瘍所見がなく，分化型優位の粘膜癌で，脈管侵襲を認めないものもしくは②潰瘍所見は認めるが，3㎝以下の分化型優位の粘膜癌で，脈管侵襲を認めない病変．しかし，①で未分化型成分が長径2㎝を超える場合はeCuraC-2として扱う．
・内視鏡的根治度B（eCuraB）
一括切除の上，水平・垂直断端陰性であり，①潰瘍所見がなく，未分化型優位の粘膜癌で，脈管侵襲を認めないものもしくは②3㎝以下の分化型優位の粘膜下層微小浸潤癌（pT1b SM1粘膜筋板から500μm未満）で，脈管侵襲を認めない病変．しかし，②でSM浸潤部に未分化型成分を認める場合はeCuraC-2として扱う．
・内視鏡的根治度C（eCuraC）
上記のeCuraA，Bに当てはまらない場合をeCuraCとする．分化型優位の癌で一括切除が行われているものの側方断端陽性または分割切除施行例をeCuraC-1とし，eCuraA，B，C-1のいずれにも当てはまらない症例をeCuraC-2とする．
2．内視鏡治療後の治療方針
eCuraA，Bに関しては，内視鏡検査を中心に経過観察が望ましい．
eCuraC-1に関しては患者への十分な説明の後に，再ESD・追加切除・焼灼法・経過観察を各施設の方針で検討する．
eCuraC-2に関しては原則としてリンパ節郭清を伴う追加外科手術を推奨する．ESD後追加切除症例からみたリンパ節転移頻度を推定するスコアリングシステムも報告される2)．
III．手術療法
1．腹腔鏡手術
JCOG0703の結果より腹腔鏡下幽門側胃切除（LDG）の安全性が証明され3)，ガイドラインでも第4版以降cStage Ⅰ症例に対するLDGが選択肢となりうると明記される．進行胃癌に対するLDGの安全性はJLSSG0901試験が行われ，現在報告待ちである．韓国においてKLASS02試験が行われ，D2郭清を伴うLDGと開腹幽門側胃切除との比較にてLDGの安全性が報告された4)．しかし，長期成績の報告はまだない．
一方，腹腔鏡下胃全摘・噴門側胃切除に関しては，cStage Ⅰ症例に対する安全性がJCOG1401にて検証された5)．ガイドラインでは，cStage Ⅰ症例において考慮してもよいが，術式に熟練した医師本人またはその指導下に行うことを推奨している．
2．拡大手術
臨床試験の結果，進行胃癌に対する予防的大動脈周囲リンパ節郭清（JCOG9501）6)・食道浸潤胃癌における左開胸手術（JCOG9502）7)・上部進行胃癌に対する胃全摘術における脾合併切除（JCOG0110）8)・深達度SS/SEの進行胃癌に対する網嚢切除（JCOG1001）9)はいずれも否定され，手術単独によるコントロールには限界があることが示唆された．
IV．化学療法
1．切除不能進行・再発胃癌に対する化学療法
一次化学療法はHER2 statusによってレジメンが分けられる．HER2陰性の場合に推奨されるレジメンはフッ化ピリミジン系薬剤（S-1・カペシタビン）＋プラチナ系薬剤（シスプラチン・オキサリプラチン）併用療法であり，HER2陽性の場合には，トラスツズマブが併用される．また個々の年齢・全身状態・社会的背景などを考慮した，条件付きレジメンが明記された．二次化学療法として推奨されるレジメンは，HER2 statusに関係なくweekly パクリタキセル＋ラムシルマブ療法である．三次化学療法では，日・韓・台湾で行われた第Ⅲ相試験であるATTRACTION-2の結果10)によりニボルマブが推奨されるレジメンとなった．
また，KEYNOTE-158と061試験の結果から，MSI-High 胃癌患者に対して，二次治療以降におけるペムブロリズマブ単剤療法を推奨することが速報版として公開された．
2．術後補助療法
ACTS-GC試験の結果より，胃癌取扱い規約第13版によるpStage Ⅱ，ⅢA，ⅢB症例におけるS-1の1年間の内服が推奨される11)．
pStage Ⅱ症例に対しては，JCOG1104試験においてS-1の至適内服期間について検討されたが，1年間の内服継続する必要があることが報告された12)．
またpStage Ⅲ症例における治療強度が問題となるが，JACCRO GC-07試験においてS-1+ドセタキセルの有用性が示された13)．
V．おわりに
今後も内視鏡治療・腹腔鏡手術の適応拡大，ロボット支援下手術，新規薬剤など新しいエビデンスが創出されるだろう．ウェブ速報版にても最新のエビデンスが取り入れられるため，ガイドラインのアップデートに注視が必要である．
利益相反
講演料など：日本イーライリリー株式会社，大鵬薬品工業株式会社，中外製薬株式会社
研究費：小野薬品工業株式会社，メルクセローノ株式会社，株式会社リニカル，MSD株式会社
奨学（奨励）寄附金：メルクセローノ株式会社，大鵬薬品工業株式会社，株式会社新日本科学，富山化学工業株式会社，ノバルティス ファーマ株式会社，株式会社ヤクルト本社，ジョンソン・エンド･ジョンソン株式会社，株式会社馬場薬局，中外製薬株式会社
文献
1) Hasuike N, Ono H, Boku N, et al.: A non-randomized confirmatory trial of an expanded indication for endoscopic submucosal dissection for intestinal-type gastric cancer (cT1a):the Japan Clinical Oncology Group study (JCOG0607). Gastric Cancer, 21: 114-123, 2018.
2) Hatta W, Gotoda T, Oyama T, et al.: A Scoring System to Stratify Curability after Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer:“eCura system”. Am J Gastroenterol, 112 (6): 874–881, 2017.
3) Hiki N, Katai H, Mizusawa J, et al.: Long-term outcomes of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with suprapancreatic nodal dissection for clinical stage I gastric cancer:a multicenter phase II trial (JCOG0703). Gastric Cancer, 21 (1): 155-161, 2018.
4) Lee HJ, Hyung WJ, Yang HK, et al.: Short-term Outcomes of a Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Laparoscopic Distal Gastrectomy With D2 Lymphadenectomy to Open Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer (KLASS-02-RCT). Ann Surg, 2019 in press.
5) Kataoka K, Katai H, Mizusawa H, et al.: Non-Randomized Confirmatory Trial of Laparoscopy-Assisted Total Gastrectomy and Proximal Gastrectomy with Nodal Dissection for Clinical Stage I Gastric Cancer:Japan Clinical Oncology Group Study JCOG1401. J Gastric Cancer, 16(2): 93-97, 2016.
6) Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al.: D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med, 359 (5): 453-462, 2008.
7) Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al.: Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia:a randomised controlled trial. Lancet Oncol, 7(8): 644-651, 2006.
8) Sano T, Sasako M, Mizusawa J, et al.: Randomized Controlled Trial to Evaluate Splenectomy in Total Gastrectomy for Proximal Gastric Carcinoma. Ann Surg, 265(2): 277-283, 2017.
9) Kurokawa Y, Doki Y, Mizusawa J, et al.: Bursectomy versus omentectomy alone for resectable gastric cancer (JCOG1001):a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol, 3(7): 460-468, 2018.
10) Kang YK, Boku N, Satoh T, et al.: Nivolumab in patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer refractory to, or intolerant of, at least two previous chemotherapy regimens (ONO-4538-12, ATTRACTION-2):a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet, 390(10111): 2461-2471, 2017.
11) Sasako M, Sakuramoto S, Katai H, et al.: Five-year outcomes of a randomized phase III trial comparing adjuvant chemotherapy with S-1 versus surgery alone in stage II or III gastric cancer. J Clin Oncol, 29(33): 4387-4393, 2011.
12) Yoshikawa T, Terashima M, Mizusawa J, et al.: Four courses versus eight courses of adjuvant S-1 for patients with stage II gastric cancer (JCOG1104 [OPAS-1]):an open-label, phase 3, non-inferiority, randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol, 4 (3): 208-216, 2019.
13) Yoshida K, Kodera Y, Kochi M, et al.: Addition of Docetaxel to Oral Fluoropyrimidine Improves Efficacy in Patients With Stage III Gastric Cancer:Interim Analysis of JACCRO GC-07, a Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol, 37(15): 1296-1304, 2019.
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