日外会誌. 102(4): 348-352, 2001
特集
弁膜症手術の最近の動向
10．冠動脈疾患を伴った弁膜症手術
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京都大学 医学部心臓血管外科 野本 卓也 , 米田 正始 |
冠動脈バイパス術と弁膜症手術との同時手術は，リスクの高い手術だが，近年，心筋保護の改良，手術手技の確立，病態のメカニズムの理解，などにより，手術成績は改善してきている，手術においては，綿密な手術計画が重要である．手順として，大動脈弁手術では，グラフトを採取し体外循環開始，順行性および逆行性に心筋保護液を注入して心停止を得る．以後，フリーグラフト（大伏在静脈など）の末梢側吻合，大動脈弁置換，LITA-LAD吻合，フリーグラフトの中枢側吻合の順に行う．僧帽弁手術でもほぼ同様の手順であるが，フリーグラフト末梢側吻合では，弁置換後は心脱転が望ましくないため，吻合が完全であることを確認する．手術のポイントとして，以下の3点に留意する．まず心筋保護では，同時手術のため心筋虚血時間が長くなり心筋保護の重要性が高い．僧帽弁手術では，順行性に冷却心筋保護液を使用し，末梢側吻合後は静脈グラフトから注入する．大動脈弁手術では，逆行性心筋保護液注入が適しており，頻回もしくは連続的に注入する．大動脈弁狭窄症においては初回のみ順行性に注入するのもよい．2つめは使用材料だが，若年者には，機械弁と動脈グラフトを中心に使用し，高齢者では，生体弁と静脈グラフトおよびLITAを使用する．ただし単純な弁膜症手術と比べ予後が悪い疾患であり，個々の症例毎に検討することが重要である．3点目は，僧帽弁手術における弁置換と弁形成の選択であるが，後尖の逸脱による逆流など，定型的な手術が可能な場合は弁形成を行うべきだが，複雑な病態で形成困難ならば迷わず弁置換を行うべきである．この際にも左室機能維持のため，後尖（できれば前尖も）の腱索温存や人工腱索により，左室と僧帽弁輪との連続性を保つことが重要である．
キーワード
冠動脈バイパス術, 弁膜症手術, 同時手術, 虚血性僧帽弁閉鎖不全症, 腱索温存
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