日外会誌. 126(5): 491-497, 2025
手術のtips and pitfalls
ロボット支援膵頭十二指腸切除術における膵再建のtips and pitfalls
ロボット支援膵頭十二指腸切除術における膵胃吻合
|
鹿児島大学 消化器外科 奥井 紀光 , 大塚 隆生 |
キーワード
ロボット支援膵頭十二指腸切除術, 膵胃吻合, twin square wrapping法, 術後膵液瘻
I．はじめに
膵頭十二指腸切除術は高難度手術であるが，近年低侵襲化が進んでいる．周術期合併症の中でも術後膵液瘻は難治性で重症化の原因となる．膵再建法として膵腸吻合と膵胃吻合のどちらが優れているかは，未だ共通の見解は得られていない1)．
当科では，以前より膵頭十二指腸切除術の再建には膵胃吻合を基本としており，胃後壁・膵貫通水平マットレス縫合（twin square wrapping: TSW法）の有用性を報告してきた2)
3)．本稿では，われわれが現在行っているロボット支援膵頭十二指腸切除術におけるTSW法による膵胃吻合について述べる．
II．手技
■膵切離（図1）
膵切離は自動縫合機を用いて行い，主膵管近傍のステイプルのみ切除し，主膵管を開放し，径に応じて膵管チューブを挿入する．
■胃後壁漿膜筋層・膵貫通水平マットレス縫合（図2，図3，図4）
胃後壁から膵管チューブを刺入し，前壁まで貫通させる．膵管チューブをガイドにすると，のちの運針操作を安全に施行できる．主膵管をはさむ形で頭側，足側の膵実質と胃後壁漿膜筋層とで水平マットレス縫合を行う．4番アームで胃後壁を展開し，膵臓を足側から，胃壁を大彎側から運針する．主膵管や膵管チューブに針がかからないように適宜チューブを出し入れして確認する．
■膵管・胃粘膜吻合（図5）
主膵管腹側を12時とし4～6方向で主膵管径に応じて縫合を行う．一番奥の9～10時方向から開始し，結紮糸で膵管チューブを固定する．その後，膵腹側の運針をその都度結紮しつつ行う．これができるのがロボット操作の利点である．膵背側は2～3針かけ，最後にまとめて結紮する．
■膵胃吻合終了（図6，図7）
水平マットレス縫合用に，胃後壁の大彎から小彎側に向かって運針する．その後，胃を膵尾側に反転して結紮することで，膵断端を胃後壁でしっかり被覆，密着させることができる．最後に胃前壁より刺出した膵管チューブを切断する．膵液流出を確認し，胃内に還納，胃壁刺通部を全層縫合で閉鎖する．
III．手技の注意点
膵液瘻リスクを軽減させるためには膵断端を胃後壁でしっかり被覆することが肝要と考えており，胃の可動性を確保するために膵断端をある程度授動しておくとよい．また4番アームを利用して胃をうまく展開することが重要である．
IV．まとめ
ロボット支援膵頭十二指腸切除術後の再建法として，当科で施行しているTSW法について述べた．
利益相反：なし
文献
1) Topal B , Fieuws S , Aerts R , et al.: Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours:a multicentre randomised trial. Lancet Oncol, 14: 655-662, 2013.
2) Maemura K , Mataki Y , Kurahara H , et al.: Pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy using twin square wrapping with duct-to-mucosa anastomosis. Eur Surg Res, 55: 109-118, 2015.
3) Maemura K , Mataki Y , Kurahara H , et al.: The 1-year outcomes after pancreaticogastrostomy using vertical versus horizontal mattress suturing for gastric wrapping. Surg Today, 51: 511-519, 2021.
PDFを閲覧するためには Adobe Reader が必要です。