日外会誌. 126(5): 465-470, 2025
会員のための企画
外科診療・外傷診療におけるチームビルディングの重要性
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大阪公立大学 大学院医学研究科救急医学 内田 健一郎 |
患者の治療におけるデバイスの発展や治療方針の高度化を含めた技術革新は日々目覚ましく進歩していく一方で，患者治療方針に際する戦略や戦術の決定，手技の実践，多職種を交えたチームの連携，情報共有などにおけるヒューマンエラーをいかに低減し，最高のチームパフォーマンスで患者に治療を提供できるかはわれわれ医療従事者にかかっている．
テクニカルスキルと同様に意識的に取り組まなくてはいけないノンテクニカルスキルの向上は，医療業界で課題となる以前に航空業界で幅広く取り上げられてきた．
迅速かつ的確な決断と治療の遂行が求められる外傷診療において，チームのエラーを最小限とし，全職種が最高のパフォーマンスを発揮しつつ患者アウトカムを最大限に高めるためのチームビルディング構築の取り組みとして，われわれの施設では①患者搬入前のブリーフィングの徹底とデブリーフィングの実施，②Closed Loop Communicationの実践と2 challenge ruleの理解，③科内共通言語・思考プロセス認知のための教育ツールの使用，④多職種を交えた臨床シナリオベースのシミュレーショントレーニング，⑤ノンテクニカルスキル向上のためのオフザジョブトレーニングの開発と継承，の五つを実践している．
センター内で職種を超えてこれらの概念をチーム内に浸透させることにより，チームビルディングとそれに必要なコミュニケーションの向上，リーダーシップとフォロワーシップの確立に努めている．
キーワード
チームマネジメント, チームビルディング, 外傷診療, Crew Resource Management, ノンテクニカルスキル
I．はじめに
外科領域に限らず，医療業界における多職種連携，チームビルディングの重要性はもはや論を俟たない．手術戦略や戦術，術式について“阿吽の呼吸”，としてチーム内で共有されていることはもちろん重要である一方で，2013年AHAからの報告では，術中有害事象の中で防止できるエラーの多くは医療技術やトレーニング，知識などに関係したものではなく，チームマネジメントの認識，システム，チームワークの欠如を反映しているとされる1)．また，Royal College of Surgeons of Englandは2007年にエラーの回避，患者へのチームパフォーマンス向上のためには外科医の優れたリーダーシップが重要であると述べ，チームを効果的かつ前向きに機能させるためのロールモデルとなるべき，と論じている2)．
自身が普段従事している外傷診療の領域においては，出血性ショックを伴う外傷患者の迅速な出血源の検索，輸血に対する血行動態の反応やそれに合わせた止血優先順位の決断，戦略や戦術の実施が求められる中で，治療方針の共有やチームビルディングは患者の治療予後や生命にも直結する3)
～
6)．
本稿では，外傷診療やAcute Care Surgeryの領域において，チームマネジメントの重要性と，当施設においてその向上をチームとしていかに図っているかを述べる．
II．患者アウトカムに及ぼすチームパフォーマンスの影響
チームワークとノンテクニカルスキルが患者成績に直結しうることは諸般の報告から近年幅広く認知されている1)
3)
～
10)．心臓血管外科領域においては，手術手順の妨げや手術の停滞につながるチームワークの失敗は， 軽微なものを含め1時間あたり11回から17回にもおよび7)
8)，このような手術の停滞が蓄積することでさらなる有害事象につながると報告された9)
10)．さらにこれら多くのチームワーク不具合の主要な原因はコミュニケーションの不足からなっている8)，と手術チーム内でのコミュニケーションの重要性を論じている．
また，外傷領域においては，外傷のチーム力が患者アウトカムに直結することは医学の進歩や技術的進歩と異なるレベルで述べられてきた4)
～
6)
11)
～
13)．古くはHirshbergとMattoxが記した外傷の名著，『Top Knife』の中で，実践的な外科手技，戦術が述べられる何よりも冒頭で，“Mishandling the team dimension during a trauma operation is one of the worst mistakes you can make.”と強調している14)．Lubbertらは，リーダーシップの欠落したチームはエラーも多いのみならず，Primary surveyやSecondary surveyの完遂や情報共有にも時間を要していると評価している11)ほか，Capellaら12)やDriscollら13)はリーダーシップとチームマネジメントの向上により，患者搬入から緊急手術までの時間，蘇生終了までの時間が有意に短縮したと報告している．
これらを踏まえ，外傷診療におけるTrauma team構築の重要性は諸処のテキストで述べられており15)
16)，日本においても外傷専門診療ガイドラインJETECの中で，「チームアプローチ」という章を設け，外傷診療におけるチームビルディングやリーダーシップの重要性について強調している17)．
III．航空業界におけるチームマネジメント向上の取り組み
チームマネジメントやノンテクニカルスキルの向上に積極的に取り組んできた分野は航空業界であり，その一つにCrew Resource Management; CRMという概念がある（図1）18)．
CRMは1977年に霧中の滑走路に2機のジャンボジェット機が衝突した最悪の航空事故「テネリフェ島の悲劇」がきっかけとなりNASAによって提案されたものである．583人が死亡した大惨事の原因は，テクノロジーの進歩ではカバーしきれない人的要因（ヒューマンエラー）にあるとし，チーム全体のパフォーマンスを向上させ，安全かつ効率的な飛行を実現することを目的とした18)．
CRMで重要視されるノンテクニカルスキルは，セルフマネジメント，チームマネジメント，そしてトータルマネジメントの三つのレベルに分けられている．セルフマネジメントとはすなわち各自がチームアプローチの重要性を理解・適応すること，そしてチームマネジメントでは乗務員はリーダーシップ，フォロワーシップの関係性を理解し，コミュニケーションなどの対人スキルを通じて強力なチーム力を引き出すこと，そしてトータルマネジメントはチームとして問題解決のプロセスを共有することである18)．
このノンテクニカルスキルの向上の重要性が，2006年にError reduction through team leadership: Applying aviation’s CRM model in the OR.としてBulletin of American College of Surgeonsで紹介された．これが医療業界への航空業界におけるチームアプローチの概念が浸透したきっかけとなった19)．
IV．自施設におけるチームマネジメント向上の取り組み
大阪公立大学医学部附属病院救命救急センターは大阪市内唯一の大学病院として主に大阪市南部の三次救急を担っている．外傷診療に限らず，救命救急センタースタッフ間でのチームビルディングとして取り組んでいる内容を以下に紹介する．
1．搬入前のブリーフィングの徹底とデブリーフィングの実施
日勤帯，当直帯，休日によりメンバーが異なる中で，組織として一貫したパフォーマンスを発揮できるよう，患者受け入れ前はブリーフィングの実施を徹底している．
ブリーフィングは限られた時間の中で重要な情報を可能な限り漏れなく，以下を共有することとしている．
Overview・・・患者概要の共有
Command・・・指示命令系統・コマンダーの明確化
Allocation・・・役割分担の明確化
Strategy・・・戦略の共有・明確化
Tactics/Time management・・・治療方針/時間のマネジメント
この頭文字をとってOCASTT（オーキャスト）と記憶の定着を図っている．
デブリーフィングは必ずしも毎回行えるわけではないが，気軽にチームからフィードバックの機会を作れるよう普段からコミュニケーションをとり，必要に応じて以下の内容を共有するようにしている．
Review・・・症例の振り返り
Assessment・・・各職種からの評価・分析
Plan・・・次回への改善策
2．Closed Loop Communicationの実践と2 challenge ruleの認識
重症外傷診療など切迫した環境においては時として指示した内容が受け手に通っていなかったり，誰に指示したものかが伝わらずに処置や評価が遅れることは容易に発生しうる．これを極力回避するため，指示者は明確に，誰に，何を指示しているかを発言し，指示を受けた者は確認した内容を復唱することで指示が通ったことを双方で確認することができる．また，処置実施後に完了したことをチーム間で共有することで会話の確実性やスムーズさを高めることができるほか，問題を迅速かつ効果的に解決でき，チームの士気を高める効果も期待できる．
さらに，緊張下のチームビルディングの際の重要な点の一つに，自分の意見を述べることを躊躇してしまったり，適切な発言のタイミングなのかどうかを自問してしまう，一度伝えたことがうまく伝わらずに流されているような状況が発生しうることが挙げられる．
この解決法としてTeam STEPPSとして有名な2 challenge ruleという考え方をチーム内に定着させることで，権威勾配をなくし，不安や疑問などを感じた際は共有したいメッセージは一度通らなくても2回確認しよう，というルールを浸透させるよう心がけている．
3．TML （Two Minutes Lesson）-科内共通言語・思考プロセス認知のためのツール-
施設の特徴としてAcute Care Surgeonと救急医が連携し，さらには大学病院でもあることから，研修医も含めたメンバーが外傷蘇生に対して共通の思考プロセスを以て協働することが重要である．このため例えば骨盤骨折の止血戦略，体幹部鋭的損傷に対する戦略決定，緊急輸血の手順など，約30項目各々を2分にまとめたスライドを使用し，毎朝の申し送り後に基本的な診療方針・概念を順に供覧している（Two minutes lesson）．
初療を共にする救命救急センター全スタッフが外傷の戦略・戦術決定のプロセスや診療指針を共有することにより，チーム内での迅速な意思疎通が可能となり，確実な戦略・戦術の実施を行うことができるよう取り組んでいる（図2）．
4．多職種を交えたシミュレーショントレーニングと非外科医への外科的判断・手技の指導
当科では実際の症例ベースで具体的なケースを五つ想定し，多職種でのシミュレーショントレーニングを繰り返し施行している．これにより，TMLで共有した戦略・戦術を実臨床に直結した実際の準備や手技，動線の確認・修正が可能となる．Acute Care Surgeonが常に救急部に配備され，ブリーフィングを含めこれらシミュレーションにも参画することで，具体的な手技や実際の器材の整備，展開までシミュレーションが可能となっている．
5．Non-Technical Skills for Acute Medicine : NoTAMの開発と通じてのノンテクニカルスキル向上の概念の啓発・チーム内への定着
優れたチームパフォーマンスを発揮させるためには，コマンダーのみ，あるいは医師のみがチームマネジメントを理解しているだけでは成り立たない．スタッフ全員でフォロワーシップや多職種を含めたチームビルディングが重要であり，そのためのノンテクニカルスキルを習得する必要がある．しかし,現在の看護師教育において,救急診療場面でチーム医療に必要なスキルを教育する機会はほとんどない．
そこでわれわれは，医師と看護師がともにノンテクニカルスキルを学ぶ教育コースとして NoTAMコースを策定した．このコースは，救急診療場面に特化したノンテクニカルスキルの習得を目的とし，最初に救急診療場面でチーム診療が円滑に行われていないビデオを視聴した後,問題点についてグループディスカッションを行い，その後チームマネジメントに必要なチームビルディング,リーダーシップ,コミュニケーションについての講義を行う．そのうえでチームマネジメントに焦点を当てた模擬診療を実施し，改めてフィードバックが行われる（図3）．これにより，チーム全体に「感じた問題を指摘することへの抵抗感の低減」や「医療チーム内で自分の意見を言うことに対する否定的意識」が低下する効果が認められた20)．
これらの取り組みの下，緊急診療における環境でチーム内でのコミュニケーションやチームマネジメントの向上を図っている．
V．今後の課題
シミュレーショントレーニングやチームビルディングなど，ノンテクニカルスキルの客観的な定量評価は特に医療分野においてまだ明確な指標や評価基準がないのが現状であり，俯瞰的な効果判定をすることが容易ではない．
今後われわれの取り組みがどのように客観的に向上しているのかを検証していく必要がある．
また，2020年からのCOVID-19パンデミック以降，NoTAMの開催頻度が減じており，異動などスタッフの入れ替わりもあることから，徐々に形骸化している風潮にある．
今一度，チーム内での連携やコミュニケーションを振り返り，コースとしての再開も検討していく必要があると考えている．
Ⅵ．おわりに
今回，おもに外科診療・外傷診療におけるチームビルディング，チームマネジメントの患者アウトカムへの影響を述べ，そのルーツや当科における取り組みを紹介した．
テクニカルスキルとは異なり，普段からの意識づけなくしてはなかなか意図しない概念でもあることから，本稿がその方法や各施設での取り組みの参考となり，患者診療のより良い成績につながれば幸いである．
利益相反：なし
文献
1) Wahr JA , Prager RL , Abernathy JH 3rd , et al.: American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Quality of Care and Outcomes Research.: Patient safety in the cardiac operating room: human factors and teamwork: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 128(10): 1139-1169, 2013.
2) Giddings AE , WILLIAMSON C : The Royal College of Surgeons of England.:The Leadership and Management of Surgical Teams. 2007. [cited 10 March 2025]. https://www.rcseng.ac.uk/-/media/ files/rcs/library-and-publications/non-journal- publications/leadership--management.pdf
3) Clarke JR , Trooskin SZ , Doshi PJ , et al.: Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma, 52(3): 420-425, 2002.
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14) Hirshberg A , Mattox KL : Top Knife:The Art and Craft of Trauma Surgery. TFM Publishing, UK, 2004.
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16) Kaban M , Parry N , Gross RI : American Collage of Surgeons Committee on Trauma.:ATOM-Advanced Trauma Operative Management 3rd edn. [cited 10 March 2025]. https://store.facs. org/atom-advanced-trauma-operative-manage ment-3rd-edition.
17) 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン改訂第3版編集委員会編：外傷専門診療ガイドラインJETEC，第3版．へるす出版，東京，2023.
18) Kanki BG , Anca J , Chidester TR : Crew Resource Management, 3rd edn. Academic Press, USA, 2019.
19) Healy GB , Barker J , Madonna G : Error reduction through team leadership:applying aviation’s CRM model in the OR. Bull Am Coll Surg, 91(2): 10-15, 2006.
20) 岩村 真理 ， 安田 果枝 ， 島本 千秋 : NoTAM（Non- Technical Skills for Acute Medicine）研修受講前後の看護師のチームワークに対する意識の変化について．日臨救急医会誌，22(1): 27-32, 2019.
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