日外会誌. 126(4): 397-398, 2025
手術のtips and pitfalls
Non-occlusive mesenteric ischemiaの手術戦略のtips and pitfalls
診断，術中腸管虚血範囲の同定，およびviabilityの評価の実践とトピックス
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東京科学大学病院 救急科 小島 光暁 , 森下 幸治 |
キーワード
非閉塞性腸間膜虚血, 腸管虚血, 腸管壊死, 術中血流評価, 蛍光イメージング
I．はじめに
非閉塞性腸間膜虚血（NOMI）は，手術適応の判断および術中の虚血範囲の評価，生存性（viability）の判断が困難である．本稿では，術前診断および術中評価方法について概説する．
II．術前診断
臨床症状：NOMIの症状は非特異的で，症状が欠如することも多い1)．鎮静下のICU患者は，腹部所見の診察が困難であり，診断の遅れが致命的となる．リスク因子（心血管疾患，敗血症，血管作動薬投与など）を有する患者では，バイタルサインの変動や代謝性アシドーシスの有無を注意深く評価し，早期検査を実施する．
画像診断：造影CTが最も有用であり，腸管壁肥厚，門脈内ガス，造影遅延，腹水などが特徴的な所見とされる1)．近年，Dual-energy CTによる虚血評価が注目されているが，研究段階である．血管造影は攣縮の評価や血管拡張薬動注療法も可能だが，侵襲的であり，CT診断の向上に伴い実施頻度は減少している．
バイオマーカー：特異的なバイオマーカーは確立されていない．炎症（CRP，interleukin-6，procalcitonin），凝固異常（PT，D-dimer），組織壊死（LDH，乳酸）などの評価が参考とされる．I-FABP （intestinal fatty acid binding protein），D/L-lactate, Ischemia-modified albuminなどの消化管に特異的な指標も研究されているが，臨床応用には至っていない2)．
III．術中虚血範囲の同定と腸管viabilityの評価
1．主観的評価方法
腸管の色調，触覚，壁厚，温度，蠕動などを基にviabilityを評価するが，NOMIでは不規則な虚血変化を呈するため，肉眼的評価のみでは適切な切除範囲の決定が困難な場合もある．特に，腹腔鏡手術では触覚などの情報を取得できないため，客観的な評価法が求められる．
2．蛍光イメージングによる評価
インドシアニングリーン（ICG）蛍光法を用いることで，腸管・腸間膜の血流を可視化できる（図1）．微小循環の評価に適し，客観的判断が可能となる．上述の主観的評価と併せて切除範囲の決定に有用であるとされている3)．
3．術中標本の確認，内視鏡
漿膜面の血流が良好でも，粘膜面で壊死，潰瘍を認めることがある．切除標本の術中確認による粘膜面の評価が必須である．切除前に腸管に小切開をおき，細径内視鏡で粘膜面の直接観察が虚血範囲の決定に有用との報告もある3)．
4．二期的手術による段階的評価
NOMIは，術後の循環動態の変化により腸管壊死が進行することもあれば，腸管の色調が改善する場合もある．2nd look operationにより腸管の生存性を再評価する戦略も採用されるが，次稿にて解説する．
IV．まとめ
NOMIの診断には，臨床所見・画像・バイオマーカーを組み合わせた判断が必要である．術中評価には，術者の主観に加えて，蛍光イメージングや内視鏡などの客観的手法を活用し，腸管温存の可否を判断する必要がある．
利益相反：なし
文献
1) Bala M , Kashuk J , Moore EE , et al.: Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg, 12: 38-49, 2017.
2) Reintam Blaser A , Starkopf J , Björck M , et al.: Diagnostic accuracy of biomarkers to detect acute mesenteric ischaemia in adult patients: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg, 18: 44-58, 2023.
3) Bryski MG , Frenzel Sulyok LG , Kaplan L , et al.: Techniques for intraoperative evaluation of bowel viability in mesenteric ischemia: A review. Am J Surg, 220: 309-315, 2020.
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