日外会誌. 126(3): 303-307, 2025
手術のtips and pitfalls
先天性横隔膜ヘルニアに対する胸腔鏡手術のtips and pitfalls
先天性横隔膜ヘルニアに対する胸腔鏡手術：パッチ閉鎖を行う場合の手術手技
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大阪大学大学院 小児成育外科 奥山 宏臣 |
キーワード
Thoracoscopic repair, congenital diaphragmatic hernia, surgical technique, patch closure
I．はじめに
近年，先天性横隔膜ヘルニアに対する胸腔鏡手術は，術式の工夫により開腹術に遜色ない再発率が報告され1)，パッチ閉鎖を要する重症例にも適応が広がりつつある．胸腔鏡手術は，整容性だけでなく，拡大視野下の確実な縫合操作といった優位性も期待できる．
II．適応
体重2kg以上で，側臥位で4～5mmHgの人工気胸に耐えられる症例．欠損孔の大きさでは特に適応を設けていない．
III．手術体位＆ポート挿入
術者は患児の頭側，モニターは足側，麻酔医は患側と反対側（図1左）．第4-5肋間腋窩に3 mmカメラポートを挿入し，人工気胸（流量0.5～1.0 l/分，圧4～5 mmHg）を確立後，同レベルの前腋窩線に5 mm，後腋窩線に3 mm ワーキングポートを挿入（図1右）．頭高位として脱出臓器を腹腔内に還納後，欠損孔の全周を確認する（図2左）． 必要に応じて3mmポートを追加する．
IV．Tips
2）
ポイントは以下2点．(1)パッチを積極的に使用してドーム状に横隔膜を再建する．(2)ラパヘルクロージャー®（以下，LC）を用いてパッチを胸壁へ直接縫合する．
まず横隔膜後縁を電気メスで剥離する．欠損孔後縁は後腹膜と連続しているので，結腸や腎臓を損傷しないように注意する（図2右）．次に横隔膜内側縁を数針直接縫合する（図3）．この縫合は緊張がかからない範囲にとどめ，外側の修復にはパッチを積極的に使用する．パッチは1mm厚のGORE-TEX®を使用し，欠損孔より縦横とも2cm程大きな径となるようにトリミングして，5mmポートより胸腔内に挿入する．縫合糸は2-0非吸収糸．最内側縁は横隔膜―パッチ―横隔膜の3点縫合とし（図4），これに連続して横隔膜後縁とパッチを縫合する（図5）．横隔膜が全く形成されていない外側は，パッチを胸壁に直接縫合する．LCを胸壁外から刺入し，パッチを貫通したところで糸をリリースし（図6a），LC先端を皮下まで引き抜く．次に胸壁刺入点を少しずらして，パッチを再度貫通させ，先にリリースした糸をキャッチする（図6b）．糸を胸壁外に引き抜き皮下で結紮する（図6c，図7）．必要に応じて，肋間筋あるいは肋骨を巻き込むように縫合する．隣接する縫合糸の間隔はできるだけ短くしてgapless縫合とする．
V．Pitfalls
横隔膜後縁は脆弱で，過度な剥離操作により容易に裂けて再発の原因となる．後縁の剥離は縫代を確保する程度に留め，パッチを積極的に使用する．大きなパッチを用いることで緊張のないgapless縫合が可能となり，再発率の低下も期待できる（図8）．
利益相反：なし
文献
1) Okawada M , Ohfuji S , Yamoto M , et al.: Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia in neonates: findings of a multicenter study in Japan. Surg Today, 51: 1694-1702, 2021.
2) Deguchi K , Watanabe M , Yoneyama T , et al.: Tension-free thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia combined with a percutaneous extracorporeal closure technique: how to do it. Surg Today, 53: 640-646, 2023.
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