日外会誌. 126(3): 275-281, 2025
特集
進行胃癌治療の現状
8．周術期の栄養管理
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山梨大学 第一外科 庄田 勝俊 , 河口 賀彦 , 丸山 傑 , 市川 大輔 |
進行胃癌患者においては，癌の進行に伴う消化管狭窄がしばしば認められ，経口摂取が困難となる場合がある．また，担癌状態に起因する全身的な影響から，診断時点ですでに栄養不良の状態に陥り，治療を開始する症例も少なくない．術前の低栄養やサルコペニアは，術後合併症の発症や長期予後の悪化に寄与する可能性が指摘されており，その重要性が認識されつつある．このような背景から，術前の栄養状態を改善するために，静脈栄養や経口・経管を利用した腸管栄養の介入が行われてきた．
一方で，胃切除後には食事摂取量の減少や消化・吸収機能の変化が栄養状態をさらに低下させることが知られている．これに伴い，体重および筋肉量の減少が生じることがあり，これらが術後治療の忍容性を低下させるだけでなく，長期的な予後の悪化にも関与することが示唆されている．このような問題に対処するため，周術期における栄養介入の有効性が注目されてきた．さらなる治療成績の向上を目指し，栄養剤服用のアドヒアランス向上を図る取り組みや，運動療法を併用することの有用性，術後の体重減少を予防するための再建術式の工夫が提案されている．このように，進行胃癌における周術期の栄養管理は，治療成績の向上や患者の予後改善において極めて重要な役割を果たす．本稿では，近年の胃癌治療における栄養管理の意義とその進展について，文献的考察を交えて概説する．
キーワード
胃癌治療, 栄養管理, 周術期, サルコペニア
I．はじめに
癌治療における栄養管理は，近年その重要性がますます認識され，癌患者の予後改善に寄与する要因として注目を集めている．特に，胃癌患者においては，癌そのものの進行や治療に伴う栄養障害が患者の治療結果や生活の質（QOL）に深刻な影響を及ぼすことが明らかとなっており，術前および術後を通じての適切な栄養管理が求められる．栄養不良が進行した場合，治療に対する忍容性が低下し，合併症のリスクが増加するため，早期の栄養評価と介入が必要である．
胃癌は消化器官におけるその特徴から，進行することで食事摂取や消化吸収に障害をきたすことが多い．術後においても，胃切除や再建手術による消化機能の低下や，食事摂取量の減少が栄養状態に深刻な影響を与える．このため，胃癌患者における栄養管理は，単に体重や栄養素の摂取を最適化するだけでなく，患者の全体的な治療経過や回復に対しても重要な役割を果たす．栄養状態が悪化すると，免疫機能が低下し，手術後の回復が遅延し，術後の合併症が増加し，術後治療の忍容性も低下することが知られており，これらは患者の予後に深刻な影響を与える可能性がある．
近年，癌治療における栄養管理の意義は，治療成績を向上させるのみならず，患者の生活の質（QOL）の改善にも関連する．栄養管理が適切に行われることで，術後合併症の予防や回復の加速が可能となるだけでなく，患者の心理的および身体的な健康の改善が期待される．栄養状態が改善されることで，治療のモチベーション向上にも寄与しうる．
胃癌患者における栄養管理は，栄養評価と介入のタイミング，栄養素の摂取の質と量，さらに栄養療法の種類など，さまざまな要因に基づく総合的なアプローチが必要である．特に，手術後の栄養管理には独自の課題があり，胃切除や胃の再建に伴う消化吸収機能の低下を補うための工夫が求められる．胃切除後の栄養管理は，単にエネルギーや栄養素の摂取量を確保することにとどまらず，消化機能を最大限に活用し，体力の回復を図るための細心の注意が必要となる．さらに，最近の研究では，栄養療法の中で特に重要なのは，筋肉量の維持およびサルコペニアの予防であることが明らかになっている．筋肉量が減少すると，治療への耐性が低下し，回復が遅れるだけでなく，QOLの低下を招くため，サルコペニアの予防や管理がますます重要な治療目標となっている．
胃癌患者における栄養管理の成果については，近年さまざまな臨床研究が行われており，術前および術後の栄養介入が患者の予後に良い影響を与えることが報告されている．特に，術前の栄養評価と早期介入は，術後合併症の予防，回復期間の短縮，術後治療の忍容性の向上に寄与することが示されている．栄養療法としては，エネルギー補充やたんぱく質の摂取強化が基本的なアプローチとして行われるが，近年では個別化された栄養アプローチが推奨されており，患者の体調や治療状況に応じた細やかな栄養管理が求められる．
本稿では，胃癌治療における栄養管理の重要性を改めて強調し，栄養状態が治療成績や予後に与える影響について幾つかの知見を紹介する．胃切除後の栄養評価，管理に関する近年の報告や，栄養療法のアプローチについても紹介し，患者のQOL向上と治療成績の改善に向けた栄養管理の可能性について概説する．
II．術前栄養状態と術後短期成績
胃癌患者における術前の低栄養状態は，術後短期成績に重大な影響を及ぼすことが広く認識されている．栄養評価には多様な手法が報告されている．簡易に測定可能なBody Mass Index（BMI）は栄養状態を評価する指標として広く活用されている．低BMI患者では，手術後の感染症や縫合不全などのリスクが高まることが報告されており，これらの患者に対する術前栄養介入の重要性が強調されている．血中の指標として血清アルブミン値はその1例で，半減期が長く，炎症などの外的要因に影響を受けやすいという限界があるものの，低栄養状態の判別には一定の有効性を示している．その他，血清アルブミン値，総コレステロール値，リンパ球数を用いたControlling Nutritional Status（CONUT）スコア1)など多数報告されている．いずれの研究も栄養スコア不良患者では術後合併症の発生率が高く，入院期間の延長が報告されている．全身炎症反応（SIRS）も低栄養状態と相互作用し，術後の合併症発生率をさらに高めるとの知見が示されている．
さらに，栄養状態の不良はサルコペニアの発症リスクを高め，これが術後合併症および予後不良の重要因子であることが示されている．Kamarajahらのシステマティックレビューによると2)，CT検査や生体電気インピーダンス法でサルコペニアと診断された患者は，術後合併症および在院死亡率が有意に高い結果を示している．術後合併症は医療費の増加や入院期間の延長のみならず，予後の悪化とも関連しており，欧米および本邦から同様の結果が報告されている．
われわれの施設では，術前の栄養状態不良が認められる患者に対し，積極的な栄養管理を実施している．経口または経腸栄養を優先する方針のもと，消化管閉塞がある場合には経腸栄養チューブ留置を行う．また，レチノール結合蛋白やトランスサイレチンといった半減期の短い蛋白を指標に栄養状態をモニタリングし，手術時期の最適化に努めている．
術前栄養管理の徹底とサルコペニアの予防が，胃癌治療全般の成績向上に寄与することが期待される．
III．術前栄養状態と予後との関連
術前の栄養状態は，術後の長期的な予後にも影響を与えることがわかっている．特に，術前BMIが低い患者や栄養不良患者においては，術後の生存率が低く，再発のリスクが高くなることが示されている．栄養状態が不良な患者においては，術後の治療に対する忍容性が低下し，治療の中断や後退が生じることがある．
Kubotaらの研究では，術前のGlasgow Prognostic Score（GPS）が高い患者群では，術後の生存率が有意に低く，GPSを改善するための介入が予後改善につながる可能性が示されている3)．さらに，CONUTスコアの不良な患者においては，術後の治療継続率や予後が悪化する傾向があるため，術前の栄養状態の改善が不可欠である4)．脂質プロファイルに焦点を当てたCholesterol-lymphocyte score （TL score）も報告され，従来縫合不全予測に用いられてきたPrognostic Nutritional Index（PNI）と組み合わせることによる予後層別化や再発形式の予測などに関する取り組みも行われている5)．
また，近年ではCT検査を用いて骨格筋量や脂肪量を評価することが，術後予後に有用であることが示されている．特に，骨格筋量の減少が術後の回復に悪影響を及ぼすことがわかっており，術前における筋肉量の評価とその改善が予後改善につながることが期待されている．
IV．胃切除後の栄養障害
胃癌に対する胃切除術後には，広範囲な胃切除に伴う機能的および解剖学的変化から多岐にわたる栄養障害が生じることが知られている．胃の貯留能低下や胃酸分泌減少，消化液との混合不良が主因となり，鉄や葉酸，ビタミンB12の吸収障害による貧血や，カルシウムおよびビタミンDの吸収不全による骨障害がしばしば観察される．このため，術後の長期的な栄養状態のモニタリングと適切な介入が必須である．特に貯留能低下に起因する通過速度の増加がダンピング症候群を引き起こし，これが患者の生活の質（QOL）を著しく損なう点は看過できない問題である．
加えて，食欲増進作用を有するグレリンの減少も栄養摂取量の低下に寄与するとされており，経口グレリン作用薬の臨床応用が注目されている．これにより，癌悪液質の管理に寄与する可能性が示唆されており，今後さらなるエビデンスの蓄積が求められる．一方，胃全摘術後には特に高度な体重減少が問題視されており，筋肉量および脂肪量の減少が術後6カ月まで継続することが報告されている6)．
また，術後合併症が栄養障害を一層悪化させるとの報告も多い．術後合併症の発症を回避することは，栄養学的側面からも極めて重要であり，合併症の予防を目的とした術前・術後の総合的な栄養管理の重要性が改めて認識されるべきである．Takataらの研究では，退院後の継続的な栄養指導が，術後1年後の体重減少および骨格筋量減少の抑制に寄与し，総コレステロール値の変化も少なかったことが示されている．このことから，術後フォローアップにおいては栄養介入の継続が極めて有効であると考えられる7)．
さらに，再建方法の選択が術後栄養状態に及ぼす影響も重要な検討課題である．幽門側胃切除におけるBillroth-Ⅰ法再建とRoux-en-Y再建の比較では，食事摂取量や体重減少に有意差を認めないとする報告が多いものの8)，Billroth-Ⅰ法再建では鉄やビタミンB12の吸収障害が軽度であることが示されている．これに対して，Billroth-Ⅱ法やRoux-en-Y法では，十二指腸を通過しないため貧血が進行しやすいとの報告があり9)，再建方法による栄養障害の特徴を理解した上で適切な管理が求められる．一方，Komatsuらは，胃全摘患者に術中経腸栄養チューブを留置し，退院後も夜間経腸栄養を継続することで，体重減少や栄養関連指標の改善が得られたと報告している10)．このアプローチにより，補助化学療法の服薬遵守率が向上し，予後改善への可能性が示唆された．このような取り組みは，胃切除後の栄養障害の克服において重要な知見を提供している．
胃切除術後の長期的な栄養障害管理には，再建方法や栄養療法の選択を含む包括的な戦略が必要である．これにより患者のQOLを向上させるだけでなく，術後予後の改善にもつながることが期待される．
V．胃切除術後の体重減少・除脂肪体重減少と予後の関連性
胃切除術後における体重減少および除脂肪体重（lean body mass, LBM）の減少が術後予後に与える影響については，多くの研究によりその重要性が明らかにされている．術後の顕著な体重減少は，術後補助化学療法の継続率の低下と強く関連し，ひいては予後の悪化を招くことが指摘されている．Aoyamaらによる解析では，術後の体重減少が15％以上に達した症例では，15％未満の症例と比較して術後補助化学療法の継続率が有意に低下していることが示された11)．さらに，LBMの減少が5％以上を超える症例においても同様に治療継続が困難となる傾向が認められ，体重およびLBM減少が予後に及ぼす負の影響を裏付ける重要な所見が報告されている．
また，体重減少および体組成の変化が術後予後に与える影響に関しては，韓国において実施されたCLASSIC試験登録症例を対象とした詳細な検討が注目される．この研究では，術前および術後のCT画像を用いて骨格筋量，内臓脂肪量，皮下脂肪量の3因子を個別に評価し，それらの変化と予後との関連を解析した．その結果，いずれかの因子が著しく低下した症例では予後が極めて不良であり，外科手術単独群と比較しても顕著な予後差が確認された．特に，術後補助化学療法を受けた患者群においてはこれらの因子が予後に与える影響がさらに顕著であり，術後の体組成維持が治療の継続および効果における重要な要素であることが示唆された12)．
術後の体重減少およびLBM減少が予後不良に結びつく主な要因としては，以下の3点が挙げられる．(1)筋肉量減少に伴う抗癌剤の代謝機能の低下，(2)体力の減少による治療継続の困難化，(3)免疫能の低下である．これらの知見から，術後管理および治療戦略を最適化するためには，術前および術後を通じた栄養状態のモニタリングと早期介入が極めて重要であると考えられる．近年，CTを用いた骨格筋量および脂肪組織量の定量的評価が注目されており，体組成の変化を早期に検出し，栄養管理の効果を客観的に判定する有効なツールとしての役割が期待されている．また，術前のサルコペニア診断および術後の体重・LBM減少に対する早期介入が，術後補助化学療法の継続率向上および予後改善に寄与する可能性が示唆されている．術後栄養介入に関しては，経口摂取を基盤としつつ，必要に応じて経腸栄養や静脈栄養を適切に併用することが効果的であると報告されている． さらに，これらの知見に基づき，胃切除術後における体重減少およびLBM減少を軽減するためには，包括的なアプローチが不可欠である．術後管理の成功には栄養管理が中心的な役割を果たすことから，医療スタッフ間の連携を強化し，患者個々の状態に合わせた個別化治療を実践することが求められる．また，体組成の変化に着目したさらなる研究と，新たな介入手法の開発が今後の課題である．
VI．胃切除後の栄養管理介入の有効性とその意義
胃切除後の栄養管理は術後体重減少や筋肉量減少を抑制する上で極めて重要であり，術後早期からの適切な介入が予後改善の鍵を握ると考えられる．これまでに，多くの臨床試験が成分栄養剤や経口栄養補助食品（oral nutritional supplements, ONS）の投与が術後の栄養状態および治療成績に与える影響を検討してきた．
Imamuraらは，胃切除後患者に対し成分栄養剤（1包300 kcal/日）を術後6～8週間投与する多施設共同無作為化試験を実施し，栄養剤投与群において有意な体重減少抑制効果を報告している13)．特に幽門側胃切除術症例では投与群と非投与群で体重減少の差は認められなかったが，胃全摘術症例では栄養剤投与群で顕著な体重減少の抑制が確認され，栄養剤の有効性が明確に示された．また，Kobayashiらは，胃切除後の患者を対象とした経腸栄養剤（400 kcal/日）の術後3カ月間の投与意義を検討する多施設共同前向き試験を行い，栄養剤の服薬アドヒアランスと体重減少抑制効果に有意な相関を認めた．この結果から，栄養剤の投与における患者の服薬継続が術後管理の重要な要素であることが示唆されている14)．さらに，MiyazakiらによるONSの多施設共同ランダム化比較試験では，ONS群で術後3カ月時点における体重減少が有意に抑制される結果が得られた15)．一方で，1年後の解析では両群間に有意差が認められなかったものの，1日200 kcalのONS摂取群では長期的な体重減少の抑制効果が観察されている．この知見は，患者教育や管理栄養士による介入を通じて服薬アドヒアランスを向上させることが，術後栄養管理の成否に直結する可能性を示唆している．
さらに，栄養剤投与が術後補助化学療法の継続率や効果にどの程度寄与するかについても注目されている．第Ⅱ相臨床試験では，栄養剤投与により高い抗癌剤服用率が確認されており，術後の栄養管理が補助化学療法の実施を支える重要な手段となることが示されている16)．また，Aoyamaらは経口栄養補助剤の術前および術後投与を対象とした多施設ランダム化比較試験における長期予後の結果を報告している．この試験では，全体として有意な予後改善効果は得られなかったが，術前化学療法を受けた症例やリンパ節転移陽性症例ではハザード比が低下する傾向が認められた．この結果は，特定の患者群における栄養介入の潜在的有用性を示唆しており，さらなる詳細な検討が求められる．
総じて，胃切除後の患者に対する栄養介入は，術後体重減少や筋肉量減少を抑制するのみならず，補助化学療法の継続や治療効果にも寄与する可能性がある．特に，胃全摘術後の患者やハイリスク群においては，栄養剤の投与や患者教育，管理栄養士による継続的な指導が極めて重要である．今後は，個別化された栄養管理戦略を構築し，その臨床的有効性をさらなる大規模試験にて検証することが課題である．
VII．胃切除術後血糖変動がもたらす影響
近年，携帯型持続血糖モニタリング（continuous glucose monitoring : CGM）装置の普及により，術後患者の血糖動態のモニタリングが簡便に行えるようになりつつある．Kubotaらは，70例の胃切除後患者を対象にCGMを用いた解析を行い，コントロール群と比較して有意に血糖変動が激しく，特に夜間低血糖の時間が延長していることを報告した17)．また，幽門側胃切除術後の52.6％，胃全摘術後の38.5％に食後低血糖を認めたが，これらの血糖変動と患者が訴えるダンピング症状との間に明確な相関を認めないことも示され，無自覚性低血糖が頻発することに警鐘を鳴らしている．さらに，中長期評価では，術後1年経過後も術直後と同様に，幽門側胃切除術後の患者において無自覚性の食後低血糖や夜間低血糖が継続することが明らかとなった18)．
Shodaらは，胃切除後における再建法の違いに基づくCGM解析を行い，再建方法が血糖変動や低血糖の発生に及ぼす影響を報告している19)．幽門側胃切除術後では，Roux-en-Y法再建群において血糖変動が大きく，夜間低血糖時間が延長する傾向を示した．また，噴門側胃切除術後の再建法別比較では，食道残胃吻合法に比べてダブルトラクト再建群において夜間低血糖時間が有意に延長することが確認されている．これらの知見は，十二指腸を経由する食物の割合が減少すると血糖変動が激化し，低血糖時間が延長する可能性を示唆している．高い血糖変動が高齢者の認知機能低下や心血管リスクの上昇に寄与する可能性が報告されており，これらの血糖動態の異常が増加傾向にある高齢者胃癌患者の心疾患リスクや認知機能に及ぼす影響が懸念される．また，高い血糖変動が心血管リスクスコアと有意に相関することも報告されており，胃癌術後患者においても血糖変動の管理が重要な課題である．
さらに，2018年に策定されたGlobal Leadership Initiative on Malnutrition （GLIM）基準により「栄養失調－サルコペニア症候群」という概念が確立された．この基準に基づくと，胃切除後の夜間低血糖時間の延長は重度の栄養不良と有意に関連する可能性が指摘されており，夜間低血糖の予防が術後栄養不良の改善の鍵となることが示唆される．これらの知見は，胃切除後患者における栄養管理と血糖動態モニタリングのさらなる重要性を浮き彫りにしている20)．
VIII．おわりに
術前・術後の栄養管理は，胃癌患者の治療成績や予後に直結する重要な要素である．特に，体重減少や筋肉量減少を抑制し，術後の合併症リスクを低減させることは，患者の長期的なQOLの維持と改善にも寄与する．これを実現するためには，医師をはじめとする多職種の医療スタッフが一体となり，患者の服薬アドヒアランスを高める支援や，成分栄養剤や運動療法を含む多角的な介入を継続的に実施することが求められる．さらに，栄養管理に対する新たなエビデンスの蓄積と，それを基盤とした実践的な医療の提供が，胃癌患者の治療成果をさらに向上させると期待される．今後も多施設共同研究やチーム医療の深化を通じて，科学的根拠に基づいた最適な栄養管理の確立が望まれる．
利益相反：なし
文献
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