日外会誌. 126(2): 164-171, 2025
特集
外科医の働き方改革
7．日本の医療業界における働き方改革の現状と今後の展望
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慶應義塾大学大学院経営管理研究科／健康マネジメント研究科 裵 英洙 |
【背景】2024年4月から医師の働き方改革に関する時間外労働の上限規制が始まった．これまでの日本の医療は医師の長時間労働や自己献身により支えられてきたことは否めない．今後の医療提供体制を維持・発展させるためには，医師が健康に働き続けることのできる環境を整備することは，医師本人にとってはもとより，患者・国民に対して提供される医療の質・安全を確保する上で極めて重要と考えられる．
【現状】働き方改革の現状について，診療科別の時間外・休日労働時間が年1,860時間超の医師の割合，診療科別医師数の推移，医師の働き方改革と地域医療への影響，医療機関勤務環境評価センターにおける特例水準の推移，宿日直許可の許可件数等のデータから，働き方改革の影響を多角的に分析する．【課題】現状から導き出された主要課題として，①労働時間の見える化による医師の適正評価，②病院経営における残業代の負担増，③人材育成の効率化，の3点について論じる．
【方向性】これらを踏まえて，働き方改革後における日本外科学会のプレゼンスの更なる向上を目指して「ブランディング」の視点から議論する．医師・他職種・診療科・病院・学会・地域・患者などの医療界の利害関係者全員が改革の目的を理解し，戦略的に体制整備を発展させることができるかどうかが，働き方改革の成否を分けると考えられる．
キーワード
労働時間の見える化, 医師の適正評価, 人材育成, 日本外科学会, ブランディング
I．はじめに
医師の働き方改革が2024年4月から開始された．これまでの日本の医療は医師の長時間労働や自己献身により支えられており，今後はさらに医療の高度化，少子化に伴う医療の担い手の減少が進む中で，医師個人に対する負担は一層増加することが予想される．このような背景の中，医師が健康に働き続けることのできる環境を整備することは，医師本人にとってはもとより，患者・国民に対して提供される医療の質・安全を確保すると同時に，持続可能な医療提供体制を維持していく上で重要と考えられる．ゆえに，これまでブラックボックス化されていた医師の労働時間を適正にマネジメントするために，医師の働き方改革は設計された．
医師の働き方改革は，すべての勤務医に対して新たな時間外労働の上限規制を設けるものである．一般的な医療機関ではその上限は年間960時間以下（A水準）であり，救急医療など地域医療に不可欠な医療機関（B水準）や，集中的に多くの症例を経験する必要がある医師がいる医療機関（C水準）は年間1,860時間以下が適用される．また，追加的健康確保措置（28時間までの連続勤務時間制限，9時間以上の勤務間インターバル，代償休息，面接指導と必要に応じた就業上の措置など）を講じる義務を医療機関の管理者に課すものとなっている．
II．医師の働き方改革の現状
まずは厚生労働省のデータから見てみる1)．診療科別の時間外・休日労働時間が年1,860時間超の医師の割合は，平成28年度調査から令和4年度調査にかけて，多くの診療科では減少してきている．しかし，いまだにその割合が5％以上の診療科もあり，外科では7.1％となっていた（図1）．また，診療科別医師数の推移（平成20年を1.0とした場合）を見てみると，医師全体の総数は約1.2倍に増加していることに比べ，外科医師数はほとんど変化なく，増加する医療ニーズに対して限られた人数で提供体制を維持していることが示唆される（図2）．外科医師数の総数が増えない中，働き方改革を意識しながら時間外労働の削減に向けての努力をしつつも，院内または地域内の外科医数が不足しているため思い通りに改革が進まない医療機関は少なくないであろう．
次に，日本医師会が2024年8月20日～9月2日に実施した「医師の働き方改革と地域医療への影響に関する日本医師会調査」（制度開始後調査，4,082施設回答：病院2,960，有床診療所1,122）を見てみる2)．医師の働き方改革の開始後，「手術件数が減少している」と回答したのは439施設（10.8％），「外来診療体制の縮小を行っている」と回答（検討中を含む）したのは381施設（9.3％），「入院診療体制の縮小を行っている」と回答（検討中を含む）したのは300施設（7.4％）であった．働き方改革以外の要因もあると考えられるが，診療業務の大幅な減少や縮小ではないものの，医療提供体制に何らかの影響が出始めている可能性は否定できない．今後，これら数字の増減の動向，その結果として患者への医療の質のレベルはどうなっていくのか等，医療提供体制の詳細を継続的に把握することが求められる．
また，医療機関勤務環境評価センターにおける特例水準（B水準・連携B水準・C1水準・C2水準）申請数は，2024年10月21日現在で498施設であり，約8,300施設ある病院の大半がA水準を維持していることが分かる．なお，臨床研修医の知識・技能向上を目的に指定されている臨床研修中核病院は1,024施設であり，特例水準の申請数はその半分以下の数である．このギャップが何に起因しているのかを含め，制度設計時は労働時間が延びる可能性があると考えられた病院群が特例水準の申請を控えている理由の更なる調査が望まれる．
さらに，医師の宿日直許可の許可件数に関して興味深いデータがある3)．医療法第16条に「医業を行う病院の管理者は，病院に医師を宿直させなければならない」と規定されている通り，病院には常時，最低1名の医師が滞在しなくてはならない．当直は通常の勤務終了後なので，当然に労働時間上限規制の対象となる時間外労働となる．急患等がなく，状態が落ち着いている患者の病棟管理等が中心の場合は，大半は待機時間である「寝当直」になることが多い．その場合は，「宿日直許可」を取得すれば，当直業務にあたる時間を「労働時間」に含めない，つまり例外的に労働基準法の時間規制が適用されない．この許可は，各医療機関に対して労働基準監督署長が与えるものとされる．その宿日直許可の件数が，令和2年は144件であったものが，令和5年では5,173件と，約36倍に激増している．宿日直許可を得るには厳しい要件が定められており，実態に見合ったものでなければならないが，宿日直許可を取得しているにも関わらず，救急車が数多く来たり，救急外来患者に対応したりして，睡眠が十分にとれない事例が医療系メディア等で紹介されることが出てきている．もし仮に，宿日直帯での実質的労働を「宿日直許可」という隠れ蓑で覆っているならば，それは医師の働き方改革の目的と逆行すると同時に，宿日直許可が取り消しになるケースとなる可能性が強い．
医師の働き方改革の開始前後において，全体動向を把握する際に有用な視点（各診療科の労働実態，地域医療への影響度，特例水準の申請状況，宿日直許可件数等）について最新の現状について述べた．次に，これらを踏まえて浮かび上がってきた課題について議論する．
III．課題
医師の働き方改革は崇高な政策理念のもと，医師の過重労働を少しでも減らすべくスタートしたが，同時に，医療界における様々な課題を内包した船出となっている．多くの課題が存在するが，本稿では筆者の専門である医療経営の視点から特に重要と考えられる課題を三つ挙げておく．
① 労働時間の見える化による医師の適正評価
働く量（＝労働時間）が見える化されることになると，その労働時間内でいかに生産性高く仕事をこなせるかどうかに関心が向いていく．例えば，ある一定の労働時間内に，10人を診るA医師と20人を診るB医師がいた場合（同じ年次，同じ診療科とする），給与に大差がなければB医師のモチベーションは下がるだろう．（医師の提供価値）＝（働く量）×（働く質）と考えられるため，働く質（＝生産性）への適正な評価をきちんと考えない医療機関は医師から選ばれなくなる時代がやってくる．適正な評価は「人事考課」領域になるが，医療機関で医師に対して人事考課自体を実施しているのは，27.1％となっており，約4分の3の医療機関が評価自体を実施できていない4)．ただ，医師の人事考課に関しては，大学医局からの派遣のため評価してもモチベーション等に影響しにくい，売り手市場のため評価が気に入らないとすぐに辞められる，などの医師特有の理由があるため積極的に設計・活用できないと考える医療機関も多いことが推察される．また，医師を評価する場合，入院・外来・手術等の業務のエフォートをどのように考えるか，それぞれの業務をどのように評価するべきか，病院目標との整合性をどうするか，評価のための管理職自身の時間とスキル不足等，複雑な問題が絡んでおり，また，診療科ごとの業務差異が大きいため，実際の院内運用は簡単ではない．ただ，今後に人事考課を実施することを検討するに当たっては，「CFO」は意識しておきたい．明確な（Clear）評価基準を作成し，公平に（Fair）に評価し，被評価者に対してきちんと開示（Open）する．労働時間の見える化が進み，特に若手医師を中心に「pay for performance」の考え方が当たり前となってきている時代において，医師の仕事内容の適正評価は欠かせないものとなっていくことが予想される．
② 残業代の負担増
労働時間の見える化が進むことで，サービス残業をしていた部分がきちんとした時間外労働とカウントされ，その分の賃金が支払わなければならない．勤務医にとっては喜ばしいことであり，当然の対価である．しかし，病院経営側からすると，人件費の増加となり，病院経営を圧迫する．最近の病院経営事情は極めて厳しく，インフレや賃金上昇，医薬品価格の高騰等を受け，赤字の医療機関が増えてきており，1床当たり利益額のマイナス幅は広がってきている（図3，図4）5)．これに残業代がさらに加わっていくと病院自体の健全な継続的経営が難しくなり，長期的には，医師を含めた職員給与の全体的ベースアップや賞与増加が望めなくなる可能性も否定できない．また，自己研鑽と称する実質労働が課せられていると考えた労働者が労働基準監督署に相談に至り，違法と判断された場合は，未払い賃金や残業代請求の消滅時効である3年まで遡って支払う義務が発生することになる（労働基準法第115条）．さらに，他職員の労働実態も調査されることにもつながり，金銭的多寡のみならず評判リスクを含め，病院経営上の甚大なペナルティとなり得る．
③ 人材育成の効率化
医療職は新しい技術や知識を習得することで，患者に最適・最新の医療を提供することが求められている．特に，外科医はOJT（On-the-Job Training）による人材育成が主となり，労働時間が限られている中で，いかに効率的かつ効果的に後進教育をしていくかが重要となっていく．もちろん，自己研鑽としての労働時間外での修練も重要であるが，半強制的な自己研鑽は労働とみなされるリスクがあるため，まずは労働時間内におけるOJTでの人材育成の環境整備が重要となる．病院経営の視点から，人材育成には三つの重要ポイントがあり，医療機関内でこれらのポイントに即した対応が求められる．
1．教える側のスキル：手術が上手なことと，教えるのが上手なことは，微妙に異なる．若手医師のモチベーションマネジメントを意識しつつ，限られた症例数と労働時間の中で工夫しつつ，最短最速で若手医師をある程度のレベルまで引き上げるスキル開発が求められる．
2．教える側の負担軽減：教える側は往々にして院内で活躍している中堅医師や管理職クラスの医師であろう．彼らの教えるための時間確保と教えることへのストレス軽減策を考える必要がある．中堅医師や管理職は既に多忙を極めており，プレイヤー業務をしながらティーチャー業務もこなさなければならない．管理職となると，それにマネージャー業務がさらに追加される．ティーチャー業務以外の負担軽減を進めなければ教える側が潰れかねず，他職種へのタスクシフト・シェアされるべき最優先人材である．
3．教わる側のモチベーション：働く人のモチベーションマネジメントはどの業界でも重要である．一般的に，働く人は五つのモチベーションを持ち，それらが混在した状態であり，それぞれ濃淡があるといわれている．
① 物質的モチベーション：物質的・即物的な欲求を刺激する．例：給与・賞与などの経済的報酬，目標達成に応じた商品
② 評価的モチベーション：承認欲求や評価欲を刺激する．例：患者・上・同僚などから認められる，感謝される，褒められる
③ 人的モチベーション：人間関係や貢献欲から生まれる．例：「A先生のために頑張りたい」「B先生と一緒に仕事がしたい」
④ 理念的モチベーション：チーム理念や病院ビジョンに共感することで生まれる．例：「このチームは意義がある」「この病院で世の中に貢献できている」
⑤ 自己実現的モチベーション：自己実現機会の提供により生まれる．例：「自分の技術が向上している」「専門医が取得できる」「認定看護師になれる」
これらは当事者の置かれた状況や環境によって濃淡は異なるため，教える側や周囲は教わる側のモチベーションに関してヒアリング等の定点観測を実施し，アンテナを鋭敏にしておくべきである．なお，医師含め若手技術職は「自己実現的モチベーション」が高いといわれている．
IV．今後の方向性 ～数は力なり～
最後に，働き方改革後における日本外科学会としての医療界での方向性について議論しておく．増加する日本の外科治療のニーズを適正に満たすためには，外科医全体として提供価値の向上が必須となる．（全体の提供価値）＝（外科医数）×（一人当たりのスキル・生産性）と分解して考えると，外科医の労働時間を削減するためには，まずは必要最低限の人数が確保されねばならない．医師の仕事観や労働観が多様化している昨今において，各学会や各診療科は医師の取り合いの様相を呈しており，いかに医師から“選ばれるか”が重要となっている．実際に，前述のとおり，外科を選ぶ若手医師の増加割合は他診療科に比べて高くなく，医師総数の伸び率よりも低くなっている．「数は力なり」であり，働き方改革を推進するためにも，日本の外科診療をさらに発展させるためにも，外科医のなり手を増やすこと，つまりは日本外科学会会員の更なる獲得が必要条件であろう．
経営学の視点では，“選ばれる”ためには「ブランディング」という戦略手法がある．一般的に，ブランディングとは企業や商品の価値について消費者に共通のイメージを認識させ，競合との差別化を図るための戦略，あるいは構築プランのことを指す．今回の場合は，若手医師を顧客と考え，数ある商品（＝診療科）から“外科”を顧客に選んでもらうことである．ブランディングはさらに二つに分けられ，「インナーブランディング」「アウターブランディング」となる．
・インナーブランディング：内的顧客（＝既存会員）に対するブランディングであり，自学会をより知ってもらい，自学会に興味を持ってもらう施策群を指す
・アウターブランディング：外的顧客（＝会員候補者，メディア等）に対して，情報発信して入会または連携してもらう施策群を指す．一般的に，ブランディングと聞くとアウターブランディングを考えることが多い
ブランディングは二階建て構造であり，その一階は“インナーブランディング”である．自組織に対してロイヤリティが高まっていないと他人には紹介できないし，自組織の良さ（＝ウリ）を説明できない．具体的なシーンを想定してみる．30歳（医師6年目）の外科医が，「外科になってよかった」「外科学会に入ってよかった」と周囲に満面の笑みで話す場合と，「外科を選ばなければよかった」「学会に入ってもメリットが・・・」と悲しげに話す場合とを考えてみる．その周囲にいる，“外科もいいかも”と考えている研修医や医学生の意思決定にどのような作用をするであろうか．この例は極端な例かもしれないが，“口コミは究極のブランディング”と言われているように，身近な人や信用できる人が薦める威力は無視できない．また，図5に示すように学会の入退会には流れがある．その流れのどこに，どのような戦略でアプローチするかによって，会員増減は大きく影響してくる．例えば，医学生と研修医は年齢が近いが，置かれた環境は全く異なるため，自身のキャリア選択の意思決定因子が異なっている．各ターゲットの意思決定因子を分析し，各ターゲットに即したアプローチを考えていく．その集合体がブランディングである．
学会にとってのブランディングの最終目的は「学会の価値を向上させること」である．ここで言う「価値」とは，金銭には換算されない模倣不可能な「見えない資産」のことでもある．数字では計りにくいこの価値が学会の差別化要素となり，競争優位性を保つことで長期的に成功するためには欠かせない重要な資産となる．ブランディングとは，まさにこの目に見えない資産を創造することである．既存会員や周囲の関係者が何気なく思っていることや，その潜在イメージに基づく行動群を体系的に見える化し，それらをマーケティングのセオリーに則って加工編集し，デザイン性を駆使し外部へ伝達していく流れが重要となる．
日本外科学会はこれまで多様かつ積極的な外科医増・会員増の取り組みを実施してきた．そこにブランディングという視点を加えることでより一層，その取り組みが更なる効果を発揮し，外科医の数的増加の視点から働き方改革を推進することにつながっていくと考える．
V．おわりに
日本における医師の働き方改革はようやく離陸した．おそらく，乱気流に巻き込まれることもあろう，また，目的地とは若干異なる場所に着陸をせざるを得ないかもしれない．しかし，医師の健康確保，ひいては質の高い医療提供体制の維持のために，推進力を緩めることも後戻りもできない改革である．このまま順調に飛び続け，適正な目的地に到達できるかどうかは，医師・他職種・診療科・病院・学会・地域・患者などの医療界の利害関係者全員が改革の目的を理解し，協力していけるかどうか次第である．そう，働き方改革は総力戦なのである．
利益相反：なし
文献
1) 第9回新たな地域医療構想等に関する検討会：医師偏在是正対策について. pp16-17. 厚生労働省，2024．2024年10月15日． https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_43955.html
2) 医師の働き方改革と地域医療への影響に関する日本医師会調査結果（制度開始後調査）. pp7. 日本医師会, 2024．2024年10月15日． https://www.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20241023_2b.pdf
3) 医療機関の宿日直許可に関するFAQ（2024年8月6日ver.）. pp6. 厚生労働省, 2024．2024年10月15日． https://www.mhlw.go.jp/content/11200000/001284772.pdf
4) 日経ヘルスケアon the web. 医師の人事考課，病院の実施割合27％は多い？ 少ない？ 日経BP社，東京，2023．2024年10月15日． https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/blog/nhc/202308/580828.html
5) 独立行政法人福祉医療機構経営サポートセンターリサーチグループ：病院経営動向調査の概要, 独立行政法人福祉医療機構, 東京, pp29-31, 2024．2024年10月15日． https://www.wam.go.jp/hp/wp-content/uploads/hp_survey_202406.pdf
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