日外会誌. 126(1): 32-37, 2025
特集
少子化時代のこどもの外科医療のあり方
6．地方都市における小児呼吸器外科医療のあり方
|
金沢大学 呼吸器外科 松本 勲 |
本邦では少子化に伴い，小児外科領域の対象患者や外科修練機会の減少が進むことが予想され，大都市と地方都市の間の医師および患者の偏在，外科医を目指す若手医師の減少など，小児外科領域を取り巻く現状は課題が山積している．その中でも，地方都市における小児呼吸器外科医療の実際に焦点をあて，今後のあり方について考察した．
本邦では，小児呼吸器外科手術を行う小児外科医が不足しており，呼吸器外科医と小児外科医が協力して担当しているのが現状である．小児呼吸器外科手術は必ずしも減少しているわけではないが，地方都市の担当医師の経験する症例数は減少傾向にあると考えられる．小児呼吸器外科手術ではもともと高度な手術手技や麻酔技術を必要とするが，近年の胸腔鏡手術やロボット手術の導入とともに，さらなる難易度の高い技術を要求され，安全管理も含め若手医師の育成が難しくなっている．このような状況の中，小児呼吸器外科を担当する若手医師をどのようにリクルートし，育成するかは極めて重要な課題である．大都市のみに医師と患者を集約させることは現実的ではなく，地方都市において質の高い小児呼吸器外科手術を行える医師を育成する必要がある．このためには，呼吸器外科，小児外科，麻酔科が連動して都道府県を越えた一定の地域ブロックで専門病院を置く必要があると考えるが，国の行政と関連学会の連携が不可欠である．
キーワード
呼吸器外科, 小児外科, 外科修練, 胸腔鏡下手術（VATS）
I．はじめに
本邦では少子化に伴い，小児外科領域の対象患者や外科修練機会の減少が進むことが予想され，大都市と地方都市の間の医師および患者の偏在，外科医を目指す若手医師の減少など，小児外科領域を取り巻く現状は課題が山積している．
小児呼吸器外科手術においては，小児心臓血管外科のように小児外科から独立した診療科として行うわけではなく，施設によって呼吸器外科医と小児外科医の棲み分けや協力が行われていると考えられる．もともと症例数の少ない小児呼吸器外科領域の診療を継続し，若手医師を育成することは重要な課題である．本稿では，地方都市における小児呼吸器外科医療の実際に焦点をあて，その今後のあり方について考察したい．
II．呼吸器外科手術に携わる医師数
2024年8月現在，日本医学会ホームページ（https://jams.med.or.jp/index.html）で確認できる日本外科学会の会員医師数は40,670名で，日本呼吸器外科学会は3,270名，日本小児外科学会は1,938名である．また，厚生労働省から発表されている「令和4（2022）年の医師・歯科医師・薬剤師統計の概況」1)によれば，医療施設（病院・診療所）に従事する医師総数327,444人のうち主たる診療科のみの区分では，外科医全体12,775人，呼吸器外科医2,135人，小児外科医849人であり，表1に示すように，令和2（2020）年2)に比較すると，いずれの診療科でも平均年齢が上昇しており，医師総数が増えているにも関わらず外科全体および小児外科の医師数は減少し，呼吸器外科医数は微増である．この傾向は，実際に手術を行っている「病院に従事している医師」に限ってみても，主たる診療科の区分でも，複数の診療科にまたがる区分でもやはり同様である（表2）．
III．小児の人口と小児呼吸器外科手術数
本邦の少子化は深刻であり，15歳未満の小児の人口は減少する一方である．「令和5年（2023）人口動態統計月報年計（概数）の概況」3)によれば，2011年の出生数は105万807人で，15歳未満の人口は1,693万人であったが，2021年の出生数は81万1,622人で，15歳未満の人口は1,435万人と大幅に減少している．
一方，日本小児外科学会データベース委員会のNational Clinical Database（小児外科領域）Annual Reportによれば，登録手術数は2017年をピークに緩やかな減少傾向にあり，2020年は前年と比べて1割弱の急激な手術件数減少を認め，新型コロナウイルス感染症のバンデミックが影響したと考えられた4)．2021年は2020年とほぼ同等であり，コロナウイルス感染症の影響であるか，少子化の影響かは判断が付かないとされている．本Annual Reportでは，呼吸器外科関連手術は主に肺切除術，気管形成術，漏斗胸手術が項目に挙げられている．このAnnual Report において，2011年は肺切除253件，気管形成術70件，漏斗胸手術252件であったのに対し4)，2021年は肺切除338件，気管形成術39件，漏斗胸手術183件であった5)．先天性肺嚢胞性疾患の多くが胎児診断されるようになっており，手術対象が増えている可能性があるが，全体的には小児呼吸器外科手術数は減少傾向にあり，地方都市では影響が大きいと思われる．
IV．小児呼吸器外科手術の実施施設と専門医
2021年のAnnual Report4)では，気管形成術は全て日本小児外科学会認定施設または教育関連施設で行われ，手術の98.6％で小児外科専門医が参加しており，術者の67.1％が小児外科専門医であった．肺切除では日本小児外科学会認定施設または教育関連施設で行われたものが88.6％で，小児外科専門医の参加は84.6％，術者は52.2％にとどまった．小児の気管形成術のような特殊な術式は小児専門病院で術式に精通した一握りの医師によって行われ，肺切除は一般病院の呼吸器外科でも行われている症例が少なくないことを示していると考えられる．気管形成術は経験の蓄積がある施設と小児外科専門医が行っているが，手術数の減少を考慮すると，手術に関する知識と技術の伝承を行うことができる施設は今後ますます限られる可能性がある．
小児呼吸器外科手術を執刀，または指導を行っているのはほとんど呼吸器外科専門医，小児外科専門医であろうと推察されるが，それぞれの専門医を取得すれば小児呼吸器外科手術を行うことができるという保証はない．呼吸器外科専門医資格条件の手術経験の中に小児呼吸器外科手術の要件は入っておらず，一方，小児外科専門医資格の手術経験の中に呼吸器外科手術件数の要件は入っていない．小児における肺切除や胸腺切除においては，臓器の大きさ，結合織の硬さ，リンパ節の大きさや質感など小児手術独特の難しさがあり，各専門医を取得したばかりの若手医師には対応が難しい．各専門医を取得した医師であっても，特に小児外科専門医にとって，小児呼吸器外科手術を自ら執刀していくにはさらなる修練を積まなければならないのである．小児呼吸器外科手術を行う上で，呼吸器外科領域の解剖や手術手技，そして周術期管理を効率よく会得するためには，一定期間集中的に呼吸器外科の修練を積むことが必要なのではないかと考える．
V．胸腔鏡下手術（VATS）
現代の外科手術において低侵襲手術は必須である．細径の内視鏡や器具の進歩により，小児外科領域においても内視鏡手術は著しい発展を遂げている．小児外科領域では成長・発達を考慮した術式を採用する必要があり，内視鏡手術は整容性に優れるだけでなく，骨格の変形がないなど機能面でもメリットが大きい6)．しかし，本邦の小児の内視鏡手術に関連する医療事故は年間約30件程度発生しており7)，未熟な手技や専門臓器に特化した視野の狭さ，術中トラブルに対する適切な知識の不足が事故の原因とされる．安全な内視鏡手術を行うために，①講義，②ドライボックストレーニング，③大動物手術トレーニング，④ダヴィンチおよび cadaver手術トレーニング，⑤大学・関連施設における実地修錬，施設間交流，という段階的な小児内視鏡外科技術トレーニングシステムを構築している施設もある7)．
小児呼吸器外科領域ではVATSが導入されており，VATSは開胸手術に比べ，患児の術後回復が圧倒的に早く，抜管も速やかで，抜管後の無気肺，再挿管などの合併症も少ないことが報告されている8)．2021年のAnnual Report4)によると，内視鏡外科手術企図の症例は，肺切除66.3％，漏斗胸手術82％件であり，気管形成術ですら5.1％となっている．近年では，小児呼吸器外科領域にもロボット手術9)や単孔式VATSをはじめとするReduced-port VATS10)が導入されており，その安全性と有用性が報告されている9)
11)
12)．対象疾患は，主に縦隔腫瘍，肺嚢胞性疾患であるが，単孔式VATSでは肺腫瘍，胸部感染症など，あらゆる胸部疾患に対して行われ始めている．
単孔式に限らずVATSにおいては，小児の小さな胸腔が制限となり，狭いワーキングスペースの中での手術操作が必要である．また，現行の自動縫合器は小児の胸郭に対して大きすぎるため，操作が難しい12)．精緻な操作が可能とされるロボット手術でも同様の問題があり，ワーキングスペースを得るためにはある程度の体格が必要である10)．胸腔内CO2送気によって胸腔内のワーキングスペースを得る方法も報告されているが，手術創を閉鎖式にする必要があり，かえって鉗子や内視鏡の操作に制限が出てしまう欠点がある12)．また，CO2による心肺圧迫による循環動態の影響は成人に比べ大きいと考えられる．
日本呼吸器外科学会ではVATSを実施する医師の安全技術を客観的に評価，認定する胸腔鏡安全技術認定制度をおいている．日本呼吸器外科学会の胸腔鏡安全技術認定医を取得すれば，日本内視鏡外科学会の呼吸器外科領域の技術認定を受けることができる．一方，小児外科領域の技術認定は日本内視鏡外科学会の技術認定制度で行われる．胸腔鏡安全技術認定は右肺上葉切除のビデオで審査され，小児外科技術認定は腹腔鏡下噴門形成術または脾臓摘出術のビデオで審査され，それぞれの技術認定には小児呼吸器外科手術のビデオ審査は必要ない．小児のVATSは難易度が高く手術を行う医師については相応の評価制度をおくことも考慮する必要があると考える．
VI．小児呼吸器外科手術の麻酔
小児の周術期における危機的偶発症の発生率は，成人に比して高く，患者が低年齢であるほど，偶発症の発生が多いことが示されている13)．小児呼吸器外科手術では，狭い胸腔の中でより良い手術視野や手術環境を得る必要があり，適切な分離肺換気が必要である13)
～
15)．小児患者における分離肺換気は両肺換気と比較して合併症を増やさないが，低年齢ほど低酸素血症や高二酸化炭素血症が起こりやすいと報告されており，適切な分離肺換気は手術合併症の減少，手術時間の短縮，手術成績の向上につながると考えられている14)．さらに，小児では術中に高度の麻酔管理を要求されるため，高度な麻酔技術と豊富な知識を持つ麻酔科医の協力が必要不可欠である．本邦の麻酔科専門医制度では，麻酔科専門医に最低限必要な小児麻酔経験は6歳未満で25例，胸部外科手術麻酔25例と設定されている．しかし，この必須条件は諸外国に比べ少なく，小児麻酔を集中的に研修する期間も定められていない13)．呼吸器外科専門医，小児外科専門医と同様に麻酔科専門医を取得したものが適切な小児呼吸器外科手術の麻酔を実施できるとは限らない．麻酔科専攻医は小児麻酔経験を多く積むために小児病院などの専門施設で研修を行うことが理想的であるが，小児専門病院がすべての麻酔科専攻医の研修を受け入れることは現実的には不可能であり，さらに小児専門病院でもすべての麻酔科専攻医に呼吸器外科手術の修練数を十分に確保することは難しいという課題がある13)．
VII．小児呼吸器外科医の育成
小児呼吸器外科を担当する若手医師をどのようにリクルートし，育成するかは極めて重要な課題である．しかし，上述のように，地方都市における個々の小児外科の中に小児呼吸器外科専門の医師を育成することは極めて難しいと考えざるを得ない．小児外科医は心臓血管と脳を除くほぼ全身を担当するため，その知識と手術技術を身に着けるためには相応の経験と時間を必要とする．その中でも，小児呼吸器外科医を育成するためには，若い医師が十分な経験と修練を積めるよう症例の集約化が不可欠であることは間違いない．専門施設に症例を集約化し必要な人材を効率よく配置することで，臨床経験を効率よく会得することが可能となろう．
日本小児外科学会のホームページで確認できる都道府県別の小児外科専門医の分布は人口の多い大都市を有する都道府県に専門医も認定施設も多い傾向があり，小児外科専門医数は，最も多い都道府県と最も少ない都道府県では10倍近い差がある16)．現状の医療体制のままでは大都市に症例を集約することになるが，患者とその家族にとっては，治療のために地方から大都市の病院に出向くことは多大な経済的負担があり，家庭環境を悪化させる可能性があり，望む者はほとんどいない．患者とその家族が安心して小児外科疾患に対する手術治療を安全に受けることができ，術後の外来診療も生活圏内で受けられる環境が望ましいと考えられる．小野16)は小児外科の未来像として，都道府県よりもう少し大きな医療圏として各地域でのブロックを形成し，認定施設および専門医の適正配置を整備する日本小児外科学会の構想を紹介している．学会が中心となって各地域ブロックの小児人口から算出した小児外科専門医の適正必要人数を算出し，施設認定とともに全国レベルで適切に配置するというものである．しかし，小児呼吸器外科に関しては，小児外科単独ではなく，呼吸器外科医とともに新しい知識と技量を共有する方がより発展性が見込まれるものと考える．また，上述のように小児外科専門医が一定期間集中的に呼吸器外科の修練を積むことが必要と考えられ，呼吸器外科と小児外科，そして麻酔科が連動した地域ブロック構想が必要と考える．その交流の中で，呼吸器外科医の中から小児呼吸器外科担当となっていく医師が出てくることも望ましいことである．
VIII．おわりに
小児呼吸器外科領域は症例数が少なく，呼吸器外科手術を行う小児外科医も不足しており，呼吸器外科医と小児外科医が協力して行っているのが現状である．少子化に伴い，若手医師が経験する症例が減少し，小児呼吸器外科手術担当を希望する若い外科医師自体の減少も危惧される．地方都市において質の高い小児呼吸器外科手術を行える医師を育成するためには，呼吸器外科と小児外科，そして麻酔科が連動した地域ブロック構想が必要となることが予想される．病院自体の集約すらできない現実の中で，都道府県を越えた地域ブロック形成を行い専門性を持った病院を作ることは，医師側だけの構想では実現が不可能である．国の行政と日本外科学会，日本呼吸器外科学会，日本小児外科学会，日本麻酔学会の関連学会の連携が不可欠であろう．
利益相反：なし
文献
1) 厚生労働省：令和4（2022）年医師・歯科医師・薬剤師統計の概況．2024年8月31日． https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/22/dl/R04_1gaikyo.pdf
2) 厚生労働省：令和2（2020）年医師・歯科医師・薬剤師統計の概況．2024年8月31日． https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/20/dl/R02_1gaikyo.pdf
3) 厚生労働省：令和5年（2023）人口動態統計月報年計（概数）の概況．2024年8月31日． https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/nengai23/index.html
4) 日本小児外科学会NCD連絡委員会：National Clinical Database（小児外科領域）Annual Report 2021．日小外会誌，59：912-918，2023．
5) 日本小児外科学会データベース委員会：National Clinical Database（小児外科領域）Annual Report2011-2012．日小外会誌，52：1350-1359，2016．
6) 福永 奈津 ， 佐藤 英章 ， 中山 智理 ，他：当院での内視鏡外科手術における医療安全上の工夫．小児外科，56：244-246，2024．
7) 工藤 裕実 ， 山田 洋平 ， 藤野 明浩 ：当院における領域横断的内視鏡技術トレーニングの取り組み．小児外科，56：240-243，2024．
8) 山高 篤行 ：小児の低侵襲手術（腹腔鏡・胸腔鏡・後腹膜鏡手術）順天堂の経験から．麻酔，65：S131-S135，2016．
9) Liang L , Tan Z , Huang T , et al.: Efficacy of robot-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of pulmonary sequestration in children. World J Pediatr Surg, 7:e000748, 2024.
10) 松本 勲 ：肺癌外科診療up to date 3．原発性肺癌に対するReduced-port VATS．日外会誌，125（4）：310-316, 2024．
11) Abu Akar FE , Rumman N , Shaqqura B , et al.: Uniportal video-assisted thoracoscopy in pediatrics-initial experience. Transl Pediatr, 12: 800-806, 2023.
12) Negi T , Nagano H , Tochii D , et al.: Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery for pediatric cases. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 72: 144-147, 2024.
13) 石田 佐知 ， 蔵谷 紀文 ：日本の麻酔科専攻医に対する小児麻酔教育の課題と対策．日小児麻酔会誌，27：9-13，2021．
14) 濱場 啓史 ， 橘 一也 ：小児分離肺換気の手技．日小児麻酔会誌，29：3-8，2023．
15) Templeton TW , Piccioni F , Chatterjee D : An Update on One-Lung Ventilation in Children. Anesth Analg, 132: 1389-1399, 2021.
16) 小野 滋 ：様々な領域における小児医療者教育 小児外科の専門医教育の将来像．小児診療，86：811-814，2023．
PDFを閲覧するためには Adobe Reader が必要です。