日外会誌. 126(1): 10-15, 2025
特集
少子化時代のこどもの外科医療のあり方
2．小児外科医からみたこどもの外科医療のあり方
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名古屋大学大学院 小児外科学 内田 広夫 |
小児外科医療は，子供の発達特性に基づく独自のアプローチが必要であり，成人の外科医療とは大きく異なる．小児特有の解剖学的・生理学的特性，疾患の多様性と希少性に対応するための高度な専門性が求められ，近年の医療技術の進展により，低侵襲手術やロボット支援手術の技術向上が重要となっている．また，症例数の減少による若手医師の技術習得の課題に対応するため，シミュレーション教育や地域連携による症例集約化が必要である．加えて，患者中心の医療や家族支援，チーム医療の充実，長期的なフォローアップなど包括的なケアが求められる．出生数減少による症例数の減少は短期的には課題であるが，1例ごとの治療を精密かつ包括的に行うチャンスとも捉えられる．今後の小児外科医療の発展には，専門性の維持，医療資源の効率的な分配，社会的支援の強化，遠隔医療の活用などが不可欠である．
キーワード
小児外科医療, 低侵襲手術, 症例経験, ロボット支援手術, チーム医療
I．はじめに
小児外科医療は，成人の外科医療とは大きく異なる要素が数多く存在する．子供は発達の途上にあり，身体的な特徴や病態も成人とは大きく異なるため，独自の外科的対応が必要である．小児外科は，単に縮小版の成人外科ではなく，子供特有の病態や外科的問題に焦点を当て，身体的・心理的・社会的な側面から包括的にアプローチする必要がある．また，近年の医療技術の進展に伴い，小児外科医療においても低侵襲手術の精度向上が強く求められている．加えて，症例経験の蓄積やoff the job training（シミュレーションや教育プログラムを用いたトレーニング）の必要性も高まり，外科医のスキル向上と安全な手術の実施が重視されるようになってきた．本稿では，小児外科医としての視点から，症例経験の積み重ねと低侵襲手術の精度向上，そしてoff the job trainingの重要性にも焦点を当て，社会的な側面からの包括的なアプローチも含めた小児外科医療の理想的なあり方について論じる．
II．小児外科医療の特殊性
1 子供の解剖学的・生理学的特性
子供は，成長に伴い身体構造や臓器機能が発達していくため，成人とは異なる解剖学的・生理学的特性を持つ．例えば，体表面積に対する体重比が大きいため，体液や電解質のバランスが変動しやすく，また呼吸や心拍数の変化も急激に起こりやすい1)．これらの特性は，手術時や麻酔管理において大きな影響を及ぼすため，小児外科医療では細心の注意を払った治療が必要となる．
2 小児外科疾患の多様性と希少性
小児外科における疾患は，先天性異常や発達に関連するものが多く，非常に多様である．例えば，先天性横隔膜ヘルニアや食道閉鎖症，胆道閉鎖症，ヒルシュスプルング病などの先天的な病態から，幼児期に発症する腫瘍や炎症性疾患などが含まれる．これらの疾患には専門的な知識と技術が必要だが，疾患自体の数が少なく個々の医師が豊富な症例を経験することが難しいため，意図的に症例を積み重ねるための努力が不可欠である2)．また，希少疾患が多いため，治療経験が限られることもあり，各症例に対する慎重な対応が求められる．多くの経験を通じて，術前診断，術中管理，術後フォローアップの一連のプロセスを深く理解することが，治療を完遂するために必要である．
3 緊急対応力と柔軟な思考
小児外科医は，特に緊急事態に迅速に対応できる能力が必要である．小児患者は急激に状態が変化することが少なくない．これに対応するには，さまざまなシナリオに対処するための経験が重要である．また，症例経験を積むことで，異なる患者に対する柔軟な対応能力が身につき，予期しない状況にも的確に対処できるようになる．術中・術後のリスクを最小限に抑えるためにも，個々の症例に適した迅速な判断を行う必要がある．
III．技術革新と小児外科の進歩
1 内視鏡手術の発展
低侵襲手術は，近年の外科医療の進歩を象徴する技術であり，小児外科においてもその重要性が高まり，内視鏡手術の導入が進んでいる．内視鏡手術は，従来の開腹手術に比べて侵襲が少なく，術後の回復が早いことが特徴である3)．これにより，入院期間の短縮や合併症のリスク低減が期待される．特に子供の場合，手術による身体的負担が軽減されることは，成長や発達に悪影響を及ぼすリスクを減らすという点でも重要である．さらに，内視鏡手術は美容的にも優れており，子供が将来的に持つかもしれない外見上の悩みを軽減する効果もある．しかし，小児患者における低侵襲手術は，成人に比べて解剖学的な制約が大きいため，外科医には高度な技術が要求される4)．
2 低侵襲手術の技術的課題
低侵襲手術は，患者にとって多くの利点がある一方で，技術的な難易度が非常に高いことが知られている．特に小児外科では，子供の体が成人に比べて小さく，臓器も発達段階にあるため，正確な手技が求められる．内視鏡や腹腔鏡を用いた手術では，視野が限られ，操作する空間も狭いため，外科医の技術力と経験が手術の成功に直結する．低侵襲手術をより精密に行うためには，手術技術の向上に加え，術中の状況を正確に把握し，迅速に適応する能力も求められる．内視鏡手術では，従来の開腹手術とは異なり，器具の操作方法や視覚的フィードバックが異なるため，外科医はこれに適応する必要がある．さらに，3D内視鏡やロボット支援手術の導入により，精密な操作が可能になる一方で，それらの技術を使いこなすための訓練が不可欠である．
3 ロボット支援手術の可能性
ロボット支援手術は，精密さが求められる小児外科における新たな技術として注目されている．ロボット技術は，外科医の手の動きを正確に再現し，より微細な操作を可能にする．ロボット支援手術は，術中の視覚的なフィードバックが強化され，手の震えを補正する機能を持つため，外科医はより高精度な手術を行うことができる．泌尿器科や消化器外科における手術でロボット支援手術が非常に効果的であるように，小児の狭い解剖空間での操作がより安全に行える可能性が示唆されている5)
6)．今後，ロボット手術の技術がさらに発展すれば，小児外科医療の質が向上し，より多くの複雑な手術に対応できるようになると考えられている．しかし，この技術を習得するためには，シミュレーションを用いたトレーニングや実際の症例での経験が不可欠であるため，ロボット支援手術が普及しても，小児外科医には新たな技術を取り入れるための継続的な学習が求められるだろう．
IV．Off the Job Trainingの重要性
1 トレーニングの必要性
小児外科において，手術の技術向上を図るためには，現場での実践的な経験はもちろんであるが，off the job trainingの重要性が高まっている．off the job trainingとは，実際の手術や診療業務から離れて，シミュレーションや講義，ワークショップを通じてスキルを磨くトレーニング方法である．このトレーニングは，特に複雑な手術技術や新しい手術器具の操作に適しており，安全な環境で繰り返し練習することができる．
小児外科においては，限られた症例数や希少な疾患に対応するため，off the job trainingを通じて事前に十分な準備を行うことが，患者の安全を確保する上で非常に重要である7)．例えば，内視鏡手術やロボット支援手術の操作に慣れるためには，シミュレーターを使用して実際の手術に近い環境で練習することが推奨される．
2 シミュレーション教育の効果
シミュレーション教育は，実際の患者を用いずに外科医の技術を向上させるための重要なツールである．特に低侵襲手術では，内視鏡やロボットを用いた操作の習熟度が手術の成功に直結するため，これらの技術をシミュレーターで繰り返し練習することが必要である．また，シミュレーションでは，手術中に発生し得る合併症や緊急事態にも対応できるように，さまざまなシナリオを設定することも今後必要となるだろう．
シミュレーションを通じて，手術の一連の流れや予期せぬ事態への対応力を身につけ，実際の手術においても冷静に対処できるようになることが望まれる．
V．患者中心の医療と家族支援
1 子供に対する心理的サポート
手術や治療は，子供にとって大きなストレスとなる．痛みや不安，恐怖などの感情を抱える子供たちには，外科的処置の前後での心理的サポートが非常に重要である．子供は自分の感情をうまく表現できないことが多いため，家族や医療チームとの協力のもと，子供にとって安心できる環境を提供することが求められる．例えば，事前に手術の流れを視覚的に説明したり，リラックスできるような工夫を施すことも効果的である8)
9)．
2 家族への支援
小児外科医療において，家族の役割は非常に重要である．特に幼児や乳児の場合，家族は医療者と子供の橋渡し役を担い，治療の意思決定や回復過程においても重要なサポーターとなる．そのため，医療者は家族に対しても十分な情報提供を行い，共に治療方針を検討することが求められる．手術後のケアやリハビリにおいても，家族が果たす役割は大きく，医療チーム全体で家族をサポートする体制を整えることが理想的である．
VI．小児外科におけるチーム医療の重要性
1 多職種連携の必要性
小児外科医療では，外科医だけでなく，麻酔科医，看護師，栄養士，理学療法士，臨床心理士など，さまざまな専門職が連携して治療にあたる．多職種チームによる医療は，子供の全人的なケアを実現するために不可欠である．例えば，手術後の栄養管理やリハビリテーション，心理的サポートなど，各分野の専門家が協力することで，子供の早期回復と長期的な健康維持が期待できる．
2 継続的なフォローアップ
小児外科における治療は，手術が成功してもそれで終わりではない．子供は成長し続けるため，術後の経過観察やフォローアップが長期にわたって必要となる．特に先天性疾患を抱える子供においては，術後の成長や発達に伴って新たな問題が発生する可能性があるため，継続的なケアが求められる．こうした長期的なフォローアップ体制を整えることが，小児外科医療の質を高める重要な要素である．
VII．小児外科医療の今後の課題
1 医療資源の偏在
小児外科の専門医は，一般外科医に比べて数が少なく，地域によっては専門医療へのアクセスが困難な場合がある．そのため，小児外科医療の質を全国的に均一に保つためには，遠隔医療や医師間のネットワークを活用し，専門的な医療知識を共有し，医療資源を効率的に分配する体制が必要である．また，地域の小児外科医を育成するための教育プログラムの充実も重要な課題である．
2 小児医療費と社会的支援
日本では，子供の医療費負担が軽減される制度があるが，重症度の高い疾患や長期入院を必要とする場合，家族の経済的負担は大きくなる．これに対して，さらなる社会的支援の拡充や医療費の軽減策の検討が求められる．また，長期的なフォローアップやリハビリテーションにかかる費用についても，社会的な支援が充実することで，家族が安心して治療を続けられる環境を整えることができる．
3 出生数減少による患者数の減少への対応
日本における出生数の減少は，小児外科医療にも大きな影響を及ぼしている．アメリカにおいてさえ，患者数の減少により，外科医が経験を積む症例数が限られ，特に希少疾患や先天異常の症例が少ない地域では，若手医師の技術習得の機会が不足するという課題が生じている10)．また，小児外科の専門医が減少することで，全国的な医療提供体制の均質化が難しくなる恐れもある．
この問題に対して，小児外科医療の専門性を維持し，効率的に症例経験を積むためにはいくつかの対策が考えられる．一つは，地域の医療機関や小児外科医が連携し，症例の集約化を図ることによって，少ない症例を効率的に診療・教育に活かす取り組みである．特定の施設で専門的な治療を集中して行うことで，症例数を確保しつつ，外科医の技術向上を図ることが可能となる．また，オンラインを活用した遠隔診療や症例検討会の実施により，地理的制約を超えた症例の共有と知識交換を促進することが重要である．
さらに，小児外科医のトレーニングにおいては，off the job trainingの強化がますます重要になる．シミュレーション教育の充実やロボット手術のトレーニング施設の整備を行い，実際の患者を用いなくとも高度な手術技術を習得できる体制を整備する必要がある．また，国内外の教育プログラムへの参加や，先進的な医療技術の習得を通じて，経験豊富な外科医の育成に取り組むことが求められる．
出生数減少による患者数の減少は，短期的には症例経験の不足という課題をもたらすが，長期的には小児外科医療の質を高めるチャンスとも捉えられる．症例が少ないからこそ，1例1例に対する治療をより精密かつ包括的に行うことができ，医療チーム全体で患者の心身のケアに取り組む余裕が生まれる可能性がある．このような状況を踏まえ，小児外科医療は患者数の減少に適応しながら，さらなる専門性と質の向上を目指す必要がある．
VIII．おわりに
小児外科医療は，成長途上にある子供たち特有の解剖学的・生理学的特性や，希少で多様な疾患に対応するための高度な専門性と包括的なケアが求められる分野である．技術革新の進展により，低侵襲手術やロボット支援手術の導入が進む中，外科医はoff the job trainingやシミュレーション教育を通じて技術の向上を図る必要がある．また，患者中心の医療や家族支援，多職種連携によるチーム医療の充実により，子供たちの心身のケアと継続的なフォローアップが実現されている．
しかしながら，専門医の偏在や社会的支援の不足，さらに出生数の減少による患者数の減少といった課題も存在しており，今後の小児外科医療の発展には，医療資源の効率的な分配や社会制度の整備が不可欠である．また，限られた症例を最大限に活かすための症例の集約化やトレーニング体制の強化，オンライン技術の活用による遠隔診療の推進など，時代に即した適応と革新が必要である．
子供たちとその家族に寄り添い，彼らの心身の健康と成長を支えるために，小児外科医はその専門性を高めながら，より安全で質の高い医療を提供していくことが求められる．そのためにも，社会の変化や技術革新に対応し，患者や家族，そして医療従事者との連携を強化しながら，未来の小児外科医療の在り方を模索し続けることが重要である．今後も小児外科医療が一層発展し，子供たちとその家族が安心して治療に臨める環境が整うことを期待している．
利益相反：なし
文献
1) Ingelse SA , Wösten-van Asperen RM , Lemson J , et al.: Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Fluid Management in the PICU. Front Pediatr, 4: 21, 2016.
2) Somme S , Bronsert M , Morrato E , et al.: Frequency and variety of inpatient pediatric surgical procedures in the United States. Pediatrics, 132:e1466-1472, 2013.
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4) Hamad GG , Curet M : Minimally invasive surgery. Am J Surg, 199: 263-265, 2010.
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7) Yasui A , Hayashi Y , Hinoki A , et al.: Developing an Effective Off-the-job Training Model and an Automated Evaluation System for Thoracoscopic Esophageal Atresia Surgery. J Pediatr Surg, 6:S0022-3468(24)00408-1, 2024.
8) Tas FQ , van Eijk CAM , Staals LM , et al.: Virtual reality in pediatrics, effects on pain and anxiety: A systematic review and meta-analysis update. Paediatr Anaesth, 32: 1292-1304, 2022.
9) Eijlers R , Utens E , Staals LM , et al.: Systematic Review and Meta-analysis of Virtual Reality in Pediatrics: Effects on Pain and Anxiety. Anesth Analg, 129: 1344-1353, 2019.
10) Farooqui Z , Cortez AR , Potts IJ , et al.: 10 Year Analysis of Pediatric Surgery Fellowship Match and Operative Experience: Concerning Trends? Ann Surg, 277:e475-e482, 2023.
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