日外会誌. 121(5): 485-486, 2020
先達に聞く
外科医としての喜び
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日本外科学会特別会員，東京労災病院院長，杏林大学名誉教授 杉山 政則 |
私はこれまで40年以上，外科医の理想像であるacademic surgeonをめざして臨床・研究・教育を行ってきた．特に若手外科医たちを指導し，共に働くという幸せな時間を過ごすことができた．外科医としての喜びを述べ，若き外科医へメッセージを伝えたい．
I．外科医の喜び
外科医の使命は患者の身体にメスを加えて，患者の生命・健康の改善や維持を図ることである．手術は患者の全幅の信頼の上に成り立つ．それゆえ外科医にはプロフェッショナリズム，高い責任感・倫理感が求められる．
外科の醍醐味は困難への知的挑戦である．高い技術，深い知識，豊富な経験を融合させて，誇りと責任感を持って手術を行う．多職種から構成される高度に訓練されたチームに属し，万全の準備をして崇高な使命を遂行する．これは外科医にしかできない．厳しいが達成感がある．手術室に足を踏み入れる時，特にemergency callの時，頭は冷静であるが気分が高揚する．
外科はチームワークである．一人の指揮官だけではなく様々な能力・個性を持った外科医が集まって，初めてチームとしての力を発揮する．私たちの外科はfamilyとして機能している．多くの女性外科医，ゲカジョも共に働いてくれた．
II．教育の喜び
崇高な使命を全うするチームを作り上げること，意欲にあふれる優れた若手医師と一緒に働くことは私にとって至上の喜びである．したがって若手医師や学生の教育は義務というより，むしろ権利であると思う．
1）英文論文作成
私は40歳まで英文論文を書いたことがなかった．いつかは書こうと思っていたが，忙しいと言い訳をしていた．業績がなくて東大の助手を辞めることになった．そこで一念発起して初めて英文論文を書き，ビギナーズラックで一流誌に採用された．それから執筆の楽しさを知り，そして多く書けば手術症例の多い施設に移れると思い，論文の執筆を続けた．運良く杏林大学に就職し，教授昇任までの10年間で80本の英文論文を筆頭著者として執筆することができた．
このように私の研究は挫折からの挽回，よい就職先を得る目的から始まった．最初は「不純な」動機でもよい．学位や就職など自分のために始めた研究や義務として始めた研究も，次第に喜びや達成感を感じるようになり，最終的には社会に貢献することになる．
この経験をもとに大学院で英文論文作成法の講義を担当し，学外でも講演してきた．挫折から挽回した私の経験が若手医師を勇気づけているのだと思う．若手医師に研究の喜びを教えることが教員の努めであると思っている．
最初から完全を目指すと挫折する．講演の結論は「不完全でもよいから書いてみよう！あとは，だれかが直してくれるだろう」である．それは皆さんの指導者，杏林大学では私である．
2）若手医師・学生の教育
医学部学生，研修医，レジデントの教育も重要である．彼らのために「外科レジデント・マニュアル」を作った．序文に「最良の診療を安全で効率的に行うために作成した．しかしマニュアルはゴールではない．今後は自分の手で新知見を見出してマニュアルを改善して欲しい」と述べた．
合理的・体系的な診療を目指そう．臨床医学を科学に近づけよう．教科書的知識は卒後5年間で修得し，その後は新知見を求めて臨床・基礎研究を行おう．「明日の外科」を作ろうと述べた．
3）症例提示の重要性
症例報告や臨床研究で症例・結果を詳細に記録し深く考察する．日常診療での症例提示やカルテ記載でも同様である．
マニュアルに症例提示の方法を詳述した．すぐに画像診断に走らず現病歴だけで診断名が想起できるように詳細に記載する．身体診察も同様である．典型的所見，例えば胃癌症例では貧血，Virchow転移，腹部膨隆・腫瘤，自発痛・圧痛，Schnitzler転移の有無を記載する．画像診断でも体系的・定型的に記述する．早期胃癌Ⅱcの内視鏡では病変の部位，大きさ，陥凹・隆起，色調，境界，表面，ヒダ，周囲粘膜の性状など具体的所見を述べてから最後に診断名を述べる．
このような症例提示法は私自身が若い頃に徹底的にたたき込まれたものであり，特別なものではない．しかし最近では指導医も含め症例提示を軽視する誤った風潮がある．
4）手術
「手術には芸術的才能の天賦があれば理想的だが必須ではない．経験を豊富にして技術を向上させるよう努力しよう．深い科学的知識の裏付けが重要だ．合理的な術式を用いれば特殊な技術は必要ない」とマニュアルに述べた．私は合理的術式を開発し手術の標準化をめざした．
どんな手術でも改善すべき点がある．私は手術記録すべてをコピーし反省点・感想を加筆している．手術手技向上や術式開発に役立つ．
手術で何を重視するのか？私は安全性を最優先する．「手術死亡率が全国平均で10％と高いから，ある程度のリスクはしかたがない」と言い訳せずに，手術する以上は患者を元気で帰すよう最大限努力するべきだ．その心構えなしに手術するべきではない．次に根治性，最後に新規工夫である．外科学の進歩のために低侵襲性，機能温存などの新規術式の開発も重要であるが，それを追求するあまり安全性や根治性を損っては本末転倒である．高い倫理感が求められる．
III．研究の喜び
どんな小さなことでも新しいことを発見するのは楽しい．私は外科・消化器病・内視鏡の臨床・研究を様々な観点から行ってきた．内視鏡の研究でも外科的視点が有用である．例えば生理機能の治療後変化への着目，外科解剖の知識や切除標本所見のfeed-backが役立つ．臨床・研究では多分野の連携が重要である．新しい切り口を探すことも必要である．王道を行く研究でなくても症例数が少なくても，生きていく道がある．常に問題意識を持っていれば「少ない事実の中からも真理を見出せる（こともある）」と思っている．
IV．最後に
若き外科医へのメッセージである．
1）科学と技術の融合が重要である．
2）Research mindを持とう．
3）正確に記録しよう．
4）様々な視点から臨床と研究を進めよう．
5）宝の山は，いたるところに潜んでいる．恵まれた臨床・研究環境でなくても腐らず諦めずに与えられた場所でベストを尽くそう．
今後も多くの優れたacademic surgeonが誕生することを祈っている．
利益相反：なし
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