日外会誌. 121(2): 224-228, 2020
手術のtips and pitfalls
ロボット支援下非開胸食道癌手術の縦隔郭清
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東京大学 消化管外科 瀬戸 泰之 , 愛甲 丞 |
キーワード
食道癌, ロボット, 非開胸, 縦隔鏡
I．はじめに
非開胸手術の主たる目的は，術後呼吸器合併症の減少である．従来手術の際の，片肺換気麻酔や経胸腔アプローチに伴う胸壁破壊や胸膜切除を行わないことのメリットにより，その目的を達成させる．しかしながら，頸部より縦隔鏡操作にて上縦隔郭清，腹部より経裂孔的にロボットアームを挿入し中縦隔郭清を行うには，解剖学的理解と，さらにまた精緻な操作が要求されることは言うまでもない．頸部からの縦隔鏡操作は他項を参照にされたい．本稿では，われわれが行っている，腹部からのロボット操作を解説したい1)．
II．術式解説
最近は，腹腔鏡にて下縦隔までの操作を行う施設が多いと思われるが，やはり，本術式においては解剖学的イメージ（図1）を常に念頭におき手術を行うことが肝要であり，通常の側臥位あるいは腹臥位との差異を理解しておく必要がある．また，視野確保がもっとも大切である．腹腔鏡の際の鉗子のみでは，中縦隔までの視野展開は難しいことがあるが，ロボットのAtrial鈎を活用すると（図2），心嚢を容易に挙上できるので中縦隔までの良好な視野が得られる．Atrial鈎はV字型に開くので，心臓圧排による血圧低下もそれほど問題にならない．ロボット手術の長所は，七つの可動域を有する関節や手振れフィルター，3D画像により術者が思い描いたような操作が，非常に安定した状況で行えることであり，本術式の目的の一つである胸膜温存（図3）や気管支動脈温存（図4）が可能になる．
損傷してはならない臓器として，下肺静脈や大動脈，気管や気管支がある．良好な視野は得られるが，vessel sealerなどのdeviceを用いて，それら周囲の剥離を行う際には，常にその壁構造をまず露出し，それに沿って操作を行うことが肝要である．裂孔からは大動脈はすぐであるし，左下肺静脈もほどなく現れる（図5）．ともすると静脈の腹側に入ってしまうことがあるので，下縁を意識し，deviceで決してそのものをはさまないことが重要である．左主気管支に沿っての郭清の際は，膜様部が面してくるので呼吸変動により認識できる（図6）．丁寧でかつ優しい操作で膜様部損傷を避ける．当科ではこれまで1例（1/131）で同部の損傷があったが，腫瘍浸潤有する症例であった．右主気管支沿いの郭清においては，郭清右側端を決めることが大切と考えている（図7）．この術式では，もっとも遠く操作が困難になることも珍しくない．最後に気管分岐部から郭清すべき組織を外して（図8），ロボット操作を終了する．
本術式は，肺炎発生を軽減できること2)，また，術後のQOLも維持できることが示されており3)，今後，食道癌根治術として有用な選択肢になりうるものと考えている．
利益相反：なし
文献
1) Mori K, Yamagata Y, Wada I, et al.: Robotic-assisted totally transhiatal lymphadenectomy in the middle mediastinum for esophageal cancer. J Robot Surg, 7: 385-387, 2013.
2) Mori K, Yamagata Y, Aikou S, et al.: Short-term outcomes of robotic radical esophagectomy for esophageal cancer by a nontransthoracic approach compared with conventional transthoracic surgery. Dis Esophagus, 29: 429-434, 2016.
3) Yoshimura S, Mori K, Yamagata Y, et al.: Quality of life after robot-assisted transmediastinal radical surgery for esophageal cancer. Surg Endosc, 32: 2249-2254, 2018.
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